JACC：AVA≥1的DHG-AS患者预后或较差

主动脉瓣狭窄（AS）作为一种常见的心脏瓣膜疾病，其准确诊断与合理治疗对患者的预后至关重要。目前，超声心动图血流动力学评估是诊断AS的基石，但实际应用中常出现评估结果不一致的情况，给临床决策带来挑战。特别是当患者出现高压差主动脉瓣狭窄（DHG-AS）时，相关治疗和临床结局的证据匮乏且存在争议。

为了深入探究DHG-AS患者的患病率和临床结局，近期发表在JACC期刊上的一项研究，在一家三级转诊中心未经选择的连续超声心动图实验室患者中，评估了DHG-AS患者的患病率、临床特征、治疗和生存情况。

美国和欧洲指南均指出，重度AS定义为主动脉瓣面积(AVA) ≤1.0 cm²、跨瓣平均压差(MG)≥40 mmHg和主动脉瓣峰值流速≥4.0 m/s。当这些值一致时，很容易获得严重程度的明确诊断，但实际上在许多情况下，AS患者的超声心动图评估结果不一致，因此对现有的诊断范式提出了挑战。

即使在左心室射血分数保留且跨瓣血流正常的患者中，不一致性也常见。当MG＜40 mmHg， AVA＜1.0 cm² 时，这些不一致值可能表现为低压差；当MG≥40 mm Hg，AVA≥1.0 cm² 时，这些不一致值可能表现为高压差。考虑到外科和TAVR的围手术期风险，对这些患者的管理必须以准确可靠的疾病进展和死亡率的流行病学数据为指导。虽然我们有大量关于不一致的低压差AS的文献，但关于不一致的DHG-AS患者治疗和临床结局的证据不足，且数据相互矛盾。

纳入2005年至2015年在IUCPQ进行全面经胸多普勒超声心动图检查的所有至少中度AS（AVA≤1.5 cm²，峰值流速≥2.5 m/s或平均跨瓣压差≥25 mmHg）的连续成年患者。排除具有可逆性高血流状态的患者（严重贫血、甲亢、动静脉分流）和离散性AS的患者。所有临床和超声心动图数据前瞻性地收集在一个机构数据库中，随后进行回顾性分析。

研究结束时间为2019年12月31日。主要终点为随访期间的全因死亡率。次要终点是由全因死亡或主动脉瓣置换术（手术或TAVR）构成的复合终点。

基线特征

共纳入3547例患者，其中163例患者发生DHG-AS。中度AS（CMod-AS）患者占28.5%（1010例），重度AS（CSev-AS）患者占35.0%（1243例）。

与CMod-AS患者相比，DHG-AS患者的年龄、性别分布相似，除糖尿病比例较低外，其他合并症也相似。DHG-AS患者较CMod-AS患者更易出现症状。在超声心动图上，DHG-AS患者较CMod-AS患者AVA更低，但多普勒流速指数更低，每搏输出量指数更大，LVEF更大。DHG-AS组主动脉瓣反流（AR）发生率较高，二叶式AR发生率也较高，但二尖瓣反流发生率无显著差异。

与CSev-AS患者相比，DHG-AS患者更年轻，男性多见，肾功能衰竭患病率更低；两组的症状发生率相似。超声心动图显示，DHG-AS患者的AVA与预期一致，较大。此外，左室流出道直径、每搏输出量指数、LVEF较大；主动脉瓣流速和平均压差略低。两组二尖瓣反流发生率相似；2级AR发生率较低，但3～4级AR发生率较高，二叶式AR发生率也较高。

临床结局

在随访期间（中位随访时间为7.64年），946例患者死亡，2399例患者完成主动脉瓣置换术。

校正潜在混杂因素后，DHG-AS患者的生存期与CMod-AS和DLG-AS患者相比无显著性差异，与CSev-AS患者相似。以死亡或主动脉瓣置换术为复合终点，DLG-AS和CMod-AS患者的无事件生存率优于DHG-AS患者，CSev-AS患者的无事件生存率低于DHG-AS患者（图1）。

图1 复合终点的校正Cox曲线

主动脉瓣钙化评分

716例患者进行了钙评分，其中DHG-AS患者40例。DHG-AS患者的AVA为1.20 cm²，与CMod-AS患者的AVA (1.27 cm²)接近，并如预期的那样高于Csev-AS和DLG-AS患者（分别为0.62和0.74 cm²）。

DHG-AS患者的主动脉瓣钙化（AVC）比率及有AVC比率的患者百分比高于CMod-AS和DLG-AS患者，与CSev-AS患者相似（图2）。

校正后，重度AVC（AVC比率≥1）的存在与死亡率增加显著相关（HR: 1.49；P=0.008）（图2）。

图2 AVC比率的分布及其对总死亡率的影响

主动脉瓣反流情况

在整个队列或DHG-AS患者亚组的单因素或多因素分析中，AR≥2级对生存率无显著影响（P≥0.32）。然而，AR≥2级与更高的主动脉瓣置换术发生率显著相关，因为在单变量和多变量分析中，AR≥2级患者的无主动脉瓣置换术生存率较低（图3）。

图3 主动脉瓣反流对死亡率和/或主动脉瓣置换率的影响

DHG-AS并不少见。在排除高梯度的可逆性原因后，MG＞40mmhg的患者中，超过10%的患者存在DHG-AS。尽管AVA≥1.0 cm²通常被视为一种放心的表现，甚至被错误地认为是中度AS，但无论AVA如何，高压差预示着不良预后，且与是否合并AR无关。因此，对于AVA大于1.0 cm²的DHG-AS患者，需要前瞻性研究来确定最佳的干预时机和结局。

首先，值得注意的是，本研究证明了DHG-AS并不是一种罕见现象，在研究的10年期间，在IUCPQ中心就诊的MG≥40 mmHg的患者中，DHG-AS的患病率为10%。与CMod-AS患者相比，这些患者的预后较差，而总生存率与Csev-AS患者相当。本研究的发现也进一步验证了现有文献，指出DHG-AS患者存在更高的二叶式主动脉瓣疾病和AR发生率。然而，有趣的是，在结局分析中纳入了这些患者，发现伴随的AR除了增加压差外，对死亡率没有进一步影响。当使用其他严重程度评分方法（如瓣膜的计算机断层扫描钙化评分）时，DHG-AS患者中主动脉瓣钙化评分比值≥1(表示重度AS)的患者百分比高于CMod-AS和不一致的低压差AS，而与Csev-AS患者相似。我们知道，高钙化评分是预测死亡率的一个极为有效的因素，并且与主动脉瓣疾病的进展密切相关，因此进一步表明，这一常被错误评估为中度AS的子队列是真正的重度AS，并且与重度AS患者具有相同的预后。

先前的文献表明，这些患者通常表现出较大的AVA、左室流出道（LVOT）直径、左室射血分数和每搏输出量指数。这些解剖因素既影响流量，也影响主动脉瓣的顺应性，因此提出了这样的假设：这些因素导致主动脉瓣开放增加，从而产生不一致的数值。本研究将这一假设称为“假性中度”AS，为当前AS严重程度评估算法增加了另一个拟议的诊断终点。这进一步强调了我们需要更全面地考虑解剖特征和血流动力学因素，以准确评估AS的严重程度，并避免低估患者的真实病情。

这些在DHG-AS患者中更常见的解剖变异确实令人担忧，一定比例的患者可能被错误地标记为重度AS。这是基于连续性方程的使用及其假设，即LVOT是圆形的，而实际上它是一个椭圆形的结构。因此，LVOT越大可能导致测量值越倾向于长轴，从而高估AVA，导致观测值不一致。导致对这些患者进行超声心动图评估的技术方面产生怀疑的另一个因素是二叶瓣的高发病率。众所周知，二叶式瓣膜表现出“水平-椭圆形”LVOT，而非“垂直-椭圆形”LVOT，因此在使用连续性方程时可能会扭曲AVA的估算。因此，在该人群中考虑辅助检查非常重要。

总之，AVA≥1.0 cm²的DHG-AS患者尽管预后可能较差，但这一亚组仍是AS严重程度研究中被忽视的一部分。相关文献很少且有些相互矛盾，这使得决定此类患者主动脉瓣置换术的最佳时机变得具有挑战性。一些研究表明，DHG-AS的预后优于Csev-AS，而另一些研究则认为DHG-AS的预后与Csev-AS相似或更差。然而，这些研究主要是单中心回顾性试验，其结果受到机构对手术干预早晚政策的影响。本项研究的重要意义在于，它是迄今为止最大的患者队列，并且提供了进一步证据表明，当MG较高时，医师不应因AVA≥1.0 cm²而掉以轻心。这种误解会导致主动脉瓣置换术的延迟，从而增加患者的发病率和死亡率。显然，我们需要开展大型前瞻性研究，以更好地确定何时将这些患者转诊接受外科干预的框架和诊断算法。

原文链接：

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2024.01.025

本文为医谱学术原创文章，转载请标注来源