复旦大学中山医院钱菊英教授以“冠状动脉微血管病变—现状与挑战”为题带来了精彩的学术报告。主要介绍了冠脉微血管病变的认识和发生机制、微血管性心绞痛的诊断、微血管性心绞痛的治疗、微血管病变诊治中的挑战等方面的内容。
负荷试验或者心肌代谢检查发现∶存在心肌缺血现象。Kemp首次将"有胸痛症状、负荷试验可诱发心肌缺血、冠状动脉造影示冠脉正常"的患者定义为"心脏X综合征"。2017年,我国发表"专家共识" 建议命名为冠状动脉微血管疾病(coronary microvascular disease)。
近年来,微循环越发受到重视,越来越多的心血管医师开始关注冠状动脉微循环/微血管功能。但临床仍有许多问题亟待解决:(1)解除了心外膜大血管堵塞,仍有部分患者有症状;(2)具有明确心肌缺血证据的患者,很多没有心外膜大血管的病变;(3)医源性原因(介入挤压)造成潜在微栓塞的患者,预后相对不良。
冠脉微血管病变涉及的患者人群广泛,PCI术后约有5% ~50%的患者在PCI术后发生无复流现象;一半以上女性稳定性心绞痛患者冠脉造影正常或非阻塞性狭窄;冠心病合并高血压;20-50%冠心病患者接受造影发现狭窄小于50%;急性心肌梗死后患者冠脉微血管病变的发生率为53%;冠心病合并糖尿病约4/5合并糖代谢异常。
不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMD又称为原发性微血管心绞痛;常伴有动脉粥样硬化的多种危险因素∶如糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟、慢性炎症等;女性围绝经期雌激素缺乏是女性微血管病变的主要发病机制之一。
微血管性心绞痛(MVA)是指通过内皮细胞依赖性和非依赖性机制导致的微血管功能异常,可表现为冠状动脉CFR 降低和微血管收缩;临床上分为稳定型和不稳定型两个类型。冠脉微血管功能的针对性治疗方式比较少,以经验性为主;因多合并一些临床合并症,所以多是辅助性治疗。
报告的最后,钱菊英教授总结到:冠状动脉微血管病变发生率高,影响预后。诊断依赖于心肌缺血相关症状,排除大血管狭窄,冠状动脉血流储备降低(冠状动脉阻力指数升高),必要时行激发试验。控制危险因素,良好生活习惯(戒烟酒)可作为预防措施,治疗选用具有微血管扩张作用的药物(尼可地尔首选),中医药(通心络)也具有改善心肌微循环的独特作用。