中国医学科学院阜外医院张宇辉教授带我们主要从心力衰竭患者低钾管理、心力衰竭患者高钾管理、心力衰竭患者低镁管理、心力衰竭患者高镁管理、心力衰竭患者血钠管理、心力衰竭患者铁缺乏管理、心力衰竭患者氯离子管理几方面详细解读了《中国心力衰竭患者离子管理专家共识》。

 

血钾水平是心力衰竭的预后的独立预测因素。人体内98%以上的钾位于细胞内，细胞内钾离子浓度约为细胞外钾的30-50倍，细胞内外钾浓度梯度暨钾的跨膜平衡是保证神经肌肉和心肌正常生理功能的基础。WHO推荐健康成年人每日摄入钾3510mg ；中国居民钾摄入不足且逐年下降，2012年中国居民日均钾摄入量1617mg。心力衰竭患者往往存在消化道淤血，钾的吸收率降低。心力衰竭的患者血醛固酮水平增高、襻利尿剂的使用等均会增加肾脏排钾，以及细胞内钾的丢失，镁缺乏也会导致肾脏钾的丢失。

 

死于心脑血管疾病的人群中，心脏性猝死占40~50%，65%~85%的心脏性猝死的原因为室颤/室速，血钾&血镁降低可能会导致频发/复杂的室性心律失常增加。UK-HEART研究证实心胸比率、左室舒张末内径、非持续性室速和血钾水平几个因素均为心力衰揭惠者心源性猝死或心衰死亡的预测因素。

 

钾缺乏会增加心衰患者心律失常风险、猝死风险、全因/心血管死亡风险等。低钾血症对心脏的主要影响为心律失常，钾缺乏增加室性心律失常的发生风险。心脏性猝死是心衰患者的主要死亡原因。

 

《共识》中心力衰竭患者钾缺乏的筛查和血钾检测内容提示，所有的慢性心衰患者都应监测血钾水平 ，建议1次/3~4月；使用袢利尿剂肾功能不全的患者应更密切的监测血钾水平，建议1次/1~2个月；使用RAASi和MRAs期间应注意定期监测血钾以避免高钾血症。

 

《中国离子共识》推荐心力衰竭患者的血钾应维持在4.0~5.0mmol/L之间，即使处于正常低值血钾（3.5~4.0mmol/L）的范围，也应及时纠正，起始或维持补充钾剂，同时注意镁的补充。

 

严重高钾血症可导致心律失常或心脏骤停，且可能长期反复发作。血钾异常可增加心力衰竭患者死亡风险。高钾血症与新发心衰患者死亡风险增加有关，持续高钾较血钾恢复死亡率更高。

 

PARADIGM研究显示，与依那普利相比，sacubitril/valsartan与较低严重高钾血症风险相关。危及生命的高钾血症需要立即用碳酸钙和/或碳酸氢钠、胰岛素和β-肾上腺素能受体激动剂（例如沙丁胺醇）的联合治疗。可使用袢利尿剂以促进钾排泄。钾结合剂（聚苯乙烯磺酸钠、聚苯乙烯磺酸钙、patiromer sorbitex calcium、环硅酸锆钠）可用于急性和慢性降钾。肾功能不全和高钾血症是RAAS抑制剂使用不足的主要原因。双盲、安慰剂对照、随机试验表明，patiromer或环硅酸锆钠可以增加肾功能不全合并高钾血症患者RAAS抑制剂的使用比例。

 

镁是人体内第四大阳离子，细胞内第二大阳离子。心衰患者的低镁血症往往随心功能恶化而加重，心衰合并低镁血症与复杂的室性心律失常及死亡率有关。肾功能正常者，很少发生高镁血症，肾功能不全患者，若摄入过多的镁，可发生高镁血症。使用利尿剂的心力衰竭患者血清镁&肌肉镁均降低。