血管再通治疗成为缺血性脑卒中治疗最有效的方式。静脉溶栓治疗关注新药探索，时间窗延长。血管内治疗关注取栓方式探索，时间窗延长。

"6h时间窗"是∶前循环大血管，ASPECT>6，新的取栓支架 ，良好侧支循环。2015年是血管内治疗新纪元，DAWN、DEFUSE-3研究将有选择的患者治疗时间窗扩大至最长24h。

 

HERMES研究多项卒中血管内治疗试验再灌注疗效评价，来自最高证据的担忧显示尽管血管开通良好，仍有1/3患者不能从治疗中获益，称为无效再通∶Futile Recanalization（FR）。

 

无效再通定义为血管再通治疗成功（mTICI>2b/3）后仍发生的不良预后（3月mRS>2分）。来自中国真实世界研究RESCUE-RE，无效再通高比例达49%。大血管再通≠组织再灌注；组织再灌注+良好预后；机制不明∶可能与侧枝循环差、无复流现象、小血管再闭塞相关。

 

避免无效再通发生--抗栓治疗起挽救作用?

不良预后与侧支循环差、无复流现象、小血管再闭塞相关。微循环障碍∶incomplete microvascular reperfusion（IMR）导致无复流现象的最主要病理生理改变。抗炎、抗栓治疗抑制炎性因子，阻滞血小板富集，有助于改善急性期微循环障碍。早期应用抗血小板或抗凝治疗是否能提高血管再通治疗患者预后也值得关注。血管再通治疗后产生的作用和压力可能出现无复流现象。

 

FR预测∶临床基线信息

来自天坛医院ANGEL-ACT研究结果显示高龄、基线NIHSS评分增高、再通时间延长、全麻、高血压病史与EVT术后无效再通相关。

 

有研究显示，FR预测∶白介素-6（Interleukin-6，IL-6）。143例EVT术后成功再通患者，46例发生无效再通。IL-6升高与EVT术后无效再通有明显的相关性。通过不同时间点的比较发现，24小时IL-6水平具有最好的预测价值。

 

FR预测∶影像筛选方式的差异

2011例患者，BEYOND-SWIFT登记研究。相比于MRI作为EVT影像筛选方法，基于CT的筛选方法有更高的无效再通发生率 （44%[41%-47%]vs 29%[25%-32%], p<0.001；aOR 1.77 [95% CI 1.25-2.51])。尽管采用MRI作为筛选方法平均增加院内延误30min；但明显提高患者预后，降低死亡率。

 

FR预测∶脑白质疏松（Leukoaraiosis）

纳入68例良好再通EVT患者的回顾性分析，中等以上程度的脑白质疏松是EVT术后无效再通的独立预测因素。

 

FR预测∶脑萎缩评分

（globai cortical atrophy (GCA)scale)

一项最终纳入295例前循环大血管EVT患者回顾性分析（良好再通），49%发生无效再通。基线影像GCA评分增高与血管内治疗后无效再通发生明显相关。基线NIHSS评分等其它基线指标也与无效再通独立相关。

 

FR预测∶基于多模CT的ASPECT评分量表

基于CTA原始像的ASPECT评分≤5分，基于CBV的ASPECT评分≤6分，以及不良侧枝循环是EVT术后无效再通独立预测因素。基于上述三项指标构建的评分系统可对于FR的发生进行预测。

 

脑皮层微梗死对急性缺血性卒中血管内治疗

临床结局的影响

脑皮层微梗死（Cortical microinfarcts，CM）是位于脑皮层的微小慢性缺血性病灶，可造成脑结构损伤和功能障碍。常见于脑血管性损害和认知障碍人群。尽管作为脑小血管病的一种类型，但越来越多的研究发现其与颅内外动脉狭窄等大血管病变、心脏疾病相关。有研究结果显示，CMI与急性缺血性卒中血管内治疗90天不良功能结局相关，这种关联可能是数量依赖性的。

 

腔内血栓对急性大血管闭塞性卒中血管内治疗

临床结局的影响

腔内血栓（Intaluminal thrombus，LT）是急性缺血性卒中患者中少见的一种影像学标志，在CTA上的检出率约为16-3.2%。一般由动脉粥样硬化相关的动脉狭窄或栓塞所致。联合抗栓治疗下伴有ILT的AIS患者临床结局更好。

 

比较ILT+和ILT-血管内治疗患者的基线特征、围手术期治疗、有效性及安全性。应用术前DSA判读ILT。主要结局为：90天不良功能预后（mRS3-6）。

 

目前临床上仍然面临的问题包括：不同卒中亚型∶AF & non-AF ?伴穿支病变?特殊病因?症状恶化及波动?术后监测及管理∶抗栓、血压、镇静镇痛。影像学的特征有何帮助？术前筛选及流程改进。如何预测并发症及不良结局？

 

血管内治疗中血压管理与预后的关系主要提示血压下降和不良预后相关∶MAP≤70-80 mmHg 或MAP下降10-40%。围治疗期SBP控制在140-180mmHg 不影响预后。

 

侧支和血压的相互作用及对预后的影响

血管内治疗成功再通后，较差侧枝状态患者的术后24小时高血压和血压变异性与90天不良预后相关。

 

血流决定时间∶软脑膜侧支代偿途径

 

序列影像精准配准脑组织缺血变化

 

血栓的成分及随时间变化 

 

溶栓及取栓开通治疗

 

CT /CTA 评价急性血栓

 

血栓负荷（CBS）与残余血流

 

 

预期开通率与残余血流及血栓部位相关  

 

 

结论

 

结论提示静脉溶栓仍然是血管溶栓不可或缺的方式，越早开始获益越多。在急性缺血性脑卒中患者中，远端血栓较多。静脉给药阿替普酶后动脉再通的位置、血栓的更大渗透性和更长的再通评估时间与动脉再通有关；在未接受阿替普酶治疗的患者中，动脉再通率较低。这些发现可能有助于急性缺血性脑卒中患者的治疗和分诊决定。