曲辉-脑梗死合并左心室血栓
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依TOAST分型，心源性卒中占缺血性卒中的比例高达21.5%。2013年7月《Neurology》杂志撰文，对中国人群和白种人卒中及其亚型的发病率进行了 Meta分析，高达75.1%的心源性卒中是房颤导致的。

左室血栓（LVT）是急性心肌梗死（Ml）和非缺血性心肌病的严重并发症，与系统性栓塞、中风、心血管事件和死亡风险增加相关。

 

左室血栓（LVT）的危险因素

 

ST段抬高型心肌梗死患者为15%，前壁MI患者为25%，非缺血性心肌病患者为2-36%，溶栓治疗或PCl可将LVT的发生率降低至2.7-9.1%。85例前壁心梗，提示STEMI比NON-STEMI更容易出现LVT。

 

左室心尖受累：运动障碍，左室射血分数降低和大面积梗死。重度舒张功能不全（二尖瓣E/A比值>2）及心肌梗死后中度至重度二尖瓣反流均与LVT相关。还有证据显示，LVT患者的CRP、纤维蛋白原、白细胞和血小板水平明显高于无LVT的MI患者。

 

扩张型心肌病：LVT升至36%；左室功能不全（LVEF<30%）：LVTwas7.4%。高凝状态：癌症；应激性心肌病：3-5.3%。

 

LVT随着LVEF的恶化和缺血性病因而增加

缺血性心肌病患者的血栓患病率比非缺血性心肌病患者高5倍以上，尽管LVEF几乎相同。当根据射血分数对各组进行分层时，各射血分数组缺血性疾病患者的患病率较高。

 

前部ST段抬高型心肌梗死和LVEF小于50%的患者发生LVT的风险最高

在772例STEMI患者队列中，回顾性选择392例患者，在1周和6个月时进行CMR研究。CMR成像指导抗凝剂的起始和退出。

 

LVT+AF最危险

 

LVT和心房颤动（AF）对全身栓塞的影响

 

通过单变量cox比例风险分析，与既无LVT也无房颤的患者相比，LVT和非LVT患者SE的风险比显著更高（P=0.001），AF和非LVT患者SE的风险比显著更高（P=0.005）。LVT患者与AF的危险比最高（P<0.001）。

 

左室血栓形成的机制

1、血瘀：心室收缩力降低；室壁运动异常，尤其是心尖部；血瘀；大梗死面积；严重舒张功能障碍 增加左室内径。2、心内膜心肌损伤：跨壁梗死；再灌注不良（TIMI 0,1），晚发ST段抬高，MI梗死面积较大。3、高凝血症：心肌梗死后促炎状态血小板增多，白细胞增多炎性标志物增多。以上均可导致左心室血栓形成。

 

欧洲队列研究显示：尽管进行了当代抗血栓治疗，但栓塞可能持续存在。

 

在CMR（Late gadolinium enhancement）诊断的157例LVT患者中，与400例NLVT患者相匹配。平均随访3.3年，用抗凝治疗前提下，LVT患者的累计栓塞发生率明显高于NLVT（P<0.001）。LVT 和NLVT患者的栓塞年发病率分别为3.7%和0.8%。LVT是复合栓塞终点的唯一独立预测因子。超声心动图检测到的左室血栓与超声心动图未检测到的左室血栓患者的栓塞累积发生率没有差异 （P=0.25）。

 

诊断

TTE和TEE+ECA：推荐；低灵敏度

TEE和TEE+ECA：在检测心房血栓方面已确立优势，但更为有限

CMR+钆剂

CT+碘对比剂

 

CMR: DE-CMR 优于cine-CMRI

在784例连续出现收缩功能不全（LVEF<50%）的患者中，DE-CMR检测到血栓的患者占7%（55例），cine-CMR检测到血栓的患者占4.7%（37例，p<0.005）。cine-CMR通常忽略了小的腔内血栓和小的或大的壁血栓。

 

预防LVT

有效的血运重建策略可减少MI患者的LVT形成（含溶栓和支架治疗）。目前的指南建议将大的前壁心肌梗死或前心尖运动不全患者的短期抗凝治疗（3个月）。（Ilb级，C）。但是三抗的出血风险很高。

 

LVTand AIS

 

左室血栓患者卒中的特征

 

定义LVT患者卒中风险的不同报告

 

单中心回顾性研究

目的探讨急性髓性白血病（AMl）合并LVT患者术后LVT对全身栓塞事件的影响以及抗凝状态与栓塞或出血事件之间的关系。主要终点是se的发生率，se被定义为突发性血管功能不全的临床或放射学证据。次要终点是主要出血事件的发生率。干预：抗凝（华法林）

 

适当的抗凝治疗可降低首次AMI合并LVT患者的栓塞事件发生率

根据TTR分层的（A）SE和（B）大出血发生率的Kaplan-Meier分析。（A） TTR250%（红线）患者的SE发生率明显低于TTR<50%（蓝线）患者。（B） TTR患者之间的主要出血事件（根据味觉出血标准定义为中度、重度或危及生命）无显著差异≥ 50%，TTR<50%。

 

直接口服抗凝剂与华法林治疗左室血栓的标示外应用比较

 

研究的荟萃分析显示：口服VKA抗凝剂可降低86%的中风风险，并导致68%的LVT消退。

队列回顾性研究于2013年10月1日至2019年3月31日在3个医疗中心进行。比较DOAC和华法林治疗左室血栓的疗效。514名经超声心动图诊断为LVT的合格患者，300名接受华法林治疗，185名接受DOAC治疗。患者队列的平均随访时间为351天主要终点：临床上明显的SSE。

 

华法林优于DOAC

指数超声心动图显示LVT患者无卒中和全身栓塞（SSE）的生存曲线，P<0.001。

 

AHA2021AIS 指南∶缺乏二级预防的推荐

 

平衡抗栓治疗的获益与风险是永远的临床难题

 

TIA或Cl后启动抗凝治疗∶2015欧洲心律学会（EHRA）指南∶1-3-6-12原则。

 

总结

有许多尚不清楚，还有许多需要研究。筛查L型血栓的最佳时机和频率；先进的成像方法或其他用于诊断和预后的评分系统；抗凝治疗的最佳时间；NOAC是否不能治疗LVT或中风患者？