首都医科大学附属北京天坛医院廖晓凌教授借助临床病例，深刻剖析“延髓内侧梗死的临床及影像特征”，以科室的患者诊治过程引发深入思考和讨论，并分享了延髓内侧梗死（MMI）的临床诊治要点。
一、主诉
患者女性，67岁，主诉“突发右上肢麻木10天，加重伴右侧肢体无力9天”，并于2022.7.8以“脑梗死”收入院。
二、现病史
10天前(2022.6.29下午3时左右)，患者打牌时突发右上肢指端麻木，范围在右侧掌指关节以远5个手指，未予特殊重视，后推自行车时突发右侧歪倒，无肢体无力表现，未予重视，后自行骑车回家。晚饭后遛弯时自觉右下肢膝痛后向右侧歪倒，由同行人员搀扶下回家休息，行走尚无异常，自行服用阿司匹林200mg，至当地医院行头MR检查，未予特殊治疗。
后右上肢麻木程度逐渐加重，9天前(发病1天后)中午午饭时自觉右上肢麻木程度加重，伴右上肢持筷不稳，抬举尚可。遂诊所输液(丁苯酞、银杏叶、血栓通、川芎嗪胞磷胆碱钠)，输液过程中去卫生间途中自觉行走不稳，右下肢行走拖曳，站立不稳，右侧歪倒，伴双眼视物模糊，无视物成双。病程中否认吞咽困难、饮水呛咳等表现。期间除输液、改善循环治疗外一直服用阿司匹林100mg qd抗血小板聚集治疗，症状未再进展。2天前为进一步诊治至我院门诊就诊，完善各项检查期间自觉劳累明显，右下肢无力加重，昨日我院门诊后加用氯吡格雷300mg、阿司匹林100mg抗血小板治疗，阿托伐他汀40mg降脂稳斑治疗。
三、既往史、个人史、家族史
右膝关节积液30年，曾行抽液治疗，具体不详。高血压10余年，最高180mmHg，近两年规律服用替米沙坦40mggd，硝苯地平缓释片10mggd控制血压，血压控制在140-16mmHg之间，右乳乳腺癌术后8年，曾接受化疗(具体不详)，家属诉未再复发。2型糖尿病2年，不规律服用二甲双胍，监测空腹6.6mmol/l。
四、入院查体
左侧上肢血压154/95mmHg，右侧上肢血压153/94mmHg。右侧乳房缺失，右侧前胸可见一垂直于纵轴5cm陈旧性疤痕。神经系统查体可见阳性体征:右侧肢体肌力4级，左侧肌力5级；右侧掌指关节以远针刺觉减退，右侧髋关节以下音叉振动觉减退。患者于入院后5天（2022.7.13）复查头部MRI，可见左侧延髓内侧DWI稍高信号，ADC稍低信号。可诊断左侧延髓内侧长条状梗死。
头部MRI：左侧延髓内侧DWI稍高信号，ADC稍低信号
相应可看到患者头部血管核磁（MRA）：右侧椎动脉有比较严重的“串联”样狭窄，左侧椎动脉也是偏细。
头部MRA：右侧和左侧椎动脉狭窄
五、病例讨论
1.若考虑患者MMI，从病因来看左侧血管未见异常，跟患者临床表现比较矛盾。
2.从患病部位延髓而言，是脊髓前动脉的供血，可能是从比较靠下的位置发出，与MRA上看到的关系不大。
对于患病部位，延髓的供血相对复杂，包括小脑后下动脉、脊髓前动脉以及椎动脉延髓支等都有供血，所以判断责任血管非常重要。若认为是从比较靠下的位置发出椎动脉，则患者不属于症状性狭窄，相对而言属于小动脉闭塞，治疗上的抗栓强度就小；若认为是与靠上的两侧血管相关，那抗栓力度就比较大。此外，对于本患者延髓部位的供血，有可能是两侧各发出分支，也有可能是一侧供双侧部位。
为了判别两侧狭窄程度，以及排除夹层的可能，对患者行CT血管造影（CTA），结果显示：右侧椎动脉狭窄，钙化明显；左侧与近端相比狭窄，以左椎V4狭窄为主。
CTA：左侧、右侧椎动脉狭窄
综上所述，对于本例患者的诊断需要我们重视四个问题：
1.诊断：延髓梗死？
2.梗死责任血管？
3.是否与椎动脉狭窄相关？
4.梗死病因及机制。
延髓梗死包括延髓外侧梗死(75%)和延髓内侧梗死(25%)。延髓内侧梗死(medial medullaryinfarction，MMI)是一种少见的脑梗死类型，占所有卒中的0.5%-1.5%。双侧 MMI 更为罕见，占 MMI的 14%。1914年由Deierine首次提出MMI三联征，其典型表现为病变同侧舌下神经瘫、对侧深感觉障碍及对侧肢体偏瘫。延髓主要血供来源于双侧的椎动脉、小脑下后动脉、脊髓前动脉、脊髓后动脉及其发出的分支，包括前内侧支(也称旁正中支)、前外侧支、外侧支和背侧支，且侧支循环三富。
延髓解剖和MRI
延髓供血动脉解剖图
常规医学影像学检查造影和CTA，很难观察到脊髓前动脉。廖教授分享了一个左侧椎动脉V4近端狭窄造影图，在使用负压抽吸下支架取栓一次后血流恢复，可见左侧椎动脉V4段近端一处粥样硬化狭窄(↑所指)，脊髓前动脉，左侧小脑前下动脉及后下动脉显影，再将图像放大后可见脊髓前动脉两支均起源于左侧椎动脉。
延髓动脉造影和CTA
左侧椎动脉V4近端狭窄造影图
对于脊髓血管畸形的患者，脊髓前动脉相应增粗，CTA也可以观察到血管走行。
CTA脊髓血管畸形
对于延髓部位血管分段，可以借助以下图形形象记忆。延髓位于脑干的最下端，因其血供较脑干其他部位更为丰富，延髓发生梗死的机会少于脑桥、中脑，延髓梗死占后循环梗死的5%以下，MMI多与椎动脉闭塞有关，而双侧延髓内侧梗死则多由一侧椎动脉闭塞合并血管变异导致。
延髓血管分段
延髓内侧解剖图
延髓内侧梗死的MRI形态如下：
A.DWI(轴位)示延髓腹侧呈点状高信号“点”征；
B.DWI(轴位)示延髓腹侧+中侧+背侧呈高尔夫球杆状高信号“高尔夫球”征；
C.DWI(轴位)示延髓腹侧呈倒“八字”形高信号倒“八”字征；
D.DWI(轴位)示延髓腹侧+中侧+背侧呈“V”形高信号“V”字征；
E.EDWI(轴位)示延髓腹侧+中侧+背侧呈“Y”形高信号“Y”字征；
F.T2WI(轴位)示延髓腹侧+中侧+背侧呈“心”形高信号“心”形征。
延髓内侧梗死的MRI形态
2021年的中国脑血管病杂志展示了一种延髓内侧梗死MR扩散加权成像的形态：
1a及 lb 为“点”形；
lc 为半“Y”形；
ld为“Y”形；
le为半“心”形；
1f为“心”形；
1g为“兔头”形。
延髓内侧梗死MR扩散加权成像的形态
延髓内侧梗死各综合征临床分型：
MMI各综合征临床分型
2016年解放军医药杂志中一篇分析MMI梗死与病因分型：在45例中43例行MRA检查，最常见的MRA表现是椎动脉狭窄10例(23.3%)，其他依次是椎一基底动脉狭窄和椎动脉变异各7例(16.3%)、椎动脉闭塞5例(11.6%)、椎一基底动脉闭塞和基底动脉狭窄各2例(4.7%)，其余10例(22.3%)支配血管未见异常。最终发现45例可能的病因分型主要是大动脉粥样硬化型34例(75.6%)，其余依次是小动脉闭塞型8例(17.8%)、不明原因2例(4.4%)、心源性栓塞型1例(2.2%)。
2021年中国脑血管病杂志分析了一篇对17例MMI患者的基线及临床资料的分析：
17例MMI患者的基线及临床资料
廖教授结合临床最后总结道，延髓内侧梗死是相对容易漏诊的脑梗死，由于延髓内侧梗死临床及影像表现多样，在诊断时临床医生要仔细观察影像学资料；对于延髓内侧梗死责任血管以椎动脉-脊髓前动脉为主，病因以大动脉粥样硬化性为主。