石蓓-急性房颤的处理策略及抗心律失常药物应用-医谱

导读

随着人口老龄化的加速，老年房颤患者大幅增加。一方面由于老年人心脏逐渐发生退行性变化，另一方面老年人多患有慢性疾病，这些都可能成为房颤的诱因。急性房颤如处理不当或不及时，会产生严重的后果。遵义医科大学附属医院石蓓教授结合临床经验及相关研究结果认为，极早期复律不一定使患者获益，临床处理时对急性房颤转复时机的把握至关重要。石蓓教授以“急性房颤的处理策略及抗心律失常药物应用”为题，为大家讲解房颤的复律时机、室率控制流程以及药物应用。

一

房颤概述

1.心房颤动严重影响人类健康

高发病率：近年来，房颤发病率呈线性上升趋势，＞60岁者发病率达4%。75岁以上者发病率可达10%。
高致残率：房颤相关脑卒中为非房颤患者的5倍。
高致死率：房颤患者死亡风险较非房颤患者高2倍。

2.房颤的分型

表1：2016 ESC/EACTS心房颤动管理指南

3.急性房颤的定义

急性房颤，即房颤急性发作期。通常指症状明显或血流动力学不稳定的房颤。包括两种情况：首发房颤和阵发性房颤的发作期；持续性房颤加重期。

有两种情形属于急性房颤: 房颤伴快速心室率、房颤伴长RR间期。

4.急性房颤的分类

图1 急性房颤的分类

持续时间的不同决定复律时机及复律前准备的不同。

5.急性房颤原因

常见病因与诱因：基础心脏病、甲亢、心衰加重、外界刺激、急性心肌损伤、感染。

二

急性房颤的处理策略

1.急性房颤处理的3原则

维持血流动力学稳定：如果血流动力学不稳定，积极进行电复律；血流动力学稳定：控制心率、复律和抗凝治疗。
减轻房颤相关症状。
评估血栓栓塞风险，决定是否抗凝治疗。

2.房颤的节律控制

图2 房颤的节律控制

（1）常见临床情况：房颤合并预激综合征，如心室率过快，>200次/min；或心室率达250次/min。

治疗推荐：

血流动力学不稳定需要恢复心输出量的房颤患者推荐电复律。（IB）
对于有症状的持续性或长期持续性房颤患者，推荐心脏复律。（电复律或药复律）（IB）
电复律：神志清醒者应给予静脉注射镇静剂（地西泮、咪达唑仑等），患者达到意识模糊后进行。

（2）急性房颤节律控制指征

这些患者可作为首选：血流动力学不稳定患者；房颤伴预激综合征快心室率（＞200bpm，尤其是＞250bpm）；房颤相关症状明显是节律控制最强指征；伴有新发的充血性心衰及心动过速心肌病；首次发作或病史很短的房颤；年轻患者；患者意愿；继发于其他可纠正/治疗的因素。

（3）房颤早期节律控制证据：EAST-AFNET 4研究

研究目的：在合并心血管风险的早期房颤患者中，比较早期节律控制和常规治疗两种策略的心血管事件差异。

图3 一项由研究者发起的平行、随机、开放、盲终点评估的国际研究

主要终点事件：心血管死亡、卒中和心衰恶化或急性冠脉综合征。
主要安全终点：死亡、卒中和节律控制治疗相关引起的严重不良事件。
次要终点事件：症状和左心室功能。

图4 研究方案及主要终点事件累计发生率

研究结果：早期节律控制组主要终点事件风险降低了21%，平均住院时长及主要安全性终点事件无显著差异。

3.急性房颤转复的时机

（1）AF转复的“时间窗”

基于心房重构的发生机制，AF转复存在“时间窗”。房颤转复应该早转复，更易成功，更易维持窦性心律。房颤发作，即开始电重构，电重构是可逆的。几个月后的结构重构不完全可逆，所以应尽量在心房发生使AF易于维持的结构重构之前转复窦律。房颤持续时间大于48h，心房内可能有血栓形成。

关于急性房颤转复时机是不是越早越好，以及极早期复律是否对患者有益，有研究显示：过早转复可能效果不佳。

Oral等学者的研究：评估ICD患者AF转复后的即刻复发率（转复窦律后60秒内结果示：发作1h内转复者的即刻复发率，显著高于发作24h后行转复者。Schwartzman等学者的研究：比较了ICD置入者AF发作即刻vs 1天后转复的成功率：延迟转复者的早期复发率低。另一项回顾性研究：显示转复前的AF持续时间＜12h，相较于AF持续时间＜48h，是转复失败的预测因子。

极早期转复存在的问题：极早期转复房颤，复发率较高的原因可能与自主神经有关。自主神经状态改变是AF的触发因素，这种改变在AF开始发作的前几个小时内持续存在，若在此时段进行转复，可能导致AF容易复发。

（2）早期复律与延迟复律的差别——“等等看”策略

急诊室新发（＜36h）血流动力学稳定有症状的房颤，符合条件的患者均接受抗栓治疗，随机分为早期复律组（n=219，就诊后36h内进行复律）；延迟复律组（n=218，先使用控制心率药，进行初始治疗，若房颤在48h内未缓解，再进行延迟复律）。

结果显示：延迟复律组有69%在48h内自行转复为窦性心律，28%经复律后转为窦性心律。4周时，延迟复律组91%的患者，早期复律组94%的患者恢复窦性心律。4周内两组分别有30%的患者房颤复发，复发时间中位数是8-12天。

（3）阵发性房颤自行转复率较高

观察100例＜48h以内的阵发性房颤患者。约64%（32/50）的患者在入院24h内自行转复为窦律，自行转复的患者中91%（29/32）的患者在入院8h内自行转复。

Danias等纳入了356例房颤持续＜72h患者，共有68%的患者自行转复为窦律。

所有自行转复为窦律的患者中，房颤持续时间＜24h者占66%，24-48h者占17%，＞48h者占17%。回归分析显示，房颤持续时间＜24h是房颤能否自行转复的唯一预测因素。

荟萃分析资料：48h以内的阵发性房颤，其自行转复律可高达50%-77%。

（4）2020年ESC房颤指南关于转复时机

房颤发作时间＜12h，应先控制心室率，减轻症状。

可以采取所谓的“等等看”策略（房颤有可能在24h自行转复）。

如果房颤持续时间≥24h，可以启动房颤复律，因为房颤复律需要一定的时间，药物才能起效。

（5）急诊房颤处理的两个时间节点

房颤发作持续＞24h：是决定启动抗凝和转复的时间节点。

房颤发作持续＞48h：是决定不能随意转复的时间节点；必须规则抗凝至少3周后才能转复的节点或必须经食道内超声检查后才能转复的节点。

三

抗心律失常药物应用

1.临床常用的复律药物

表2 常用复律药物机制、用法及风险

Ⅲ类AADs——伊布利特

伊布利特（Ibutilide）kv11.1（HERG）通道介导的快速整流钾通道（IKr）阻滞剂，作用于心房、浦肯野纤维及心室，可延长有效不应期及APD。

适应证：快速转复房颤和房扑。
用法用量：体重＞60kg，1mg(10min缓慢iv)，体重＜60kg，0.01mg/kg(10min缓慢iv)。10min后仍未转复，可重复上述给药剂量及方法。复律或出现严重缓慢性/室性心律失常、低血压等需停药。
不良反应：多形性室速或尖端扭转性室速（3%-4%的患者）单行性室速；室早；传导阻滞；心动过缓；低血压；室上性心律失常；心衰。

表3 伊布利特相关研究