导读： 经导管主动脉瓣置换术（TAVR）以其创伤小、恢复快的特点，逐渐替代传统外科开胸手术成为治疗主动脉瓣疾病的主要术式。急性冠脉阻塞（CAO）是TAVR术中少见但严重的并发症，发生率0.5%~1%，在一些特定患者中，如治疗外科瓣膜衰败后的TAVR术中发生率为2.3%，该并发症的死亡率高达40%~100%，出现CAO的患者术后30天死亡率达50%。
为了避免并发症，患者冠脉保护非常重要，术者应在术前进行提前预判和设计，如术前CT判读或采取预防技术，包括“烟囱”支架植入和瓣叶切割技术（BASILICA）等。来自首都医科大学附属北京安贞医院的周玉杰教授以“TAVR患者冠脉保护和PCI的挑战”为题，阐述了近几年该领域的最新研究结果，并为我们带来精彩的病例分享。
1.复杂性冠状动脉病变和术前血运重建TAVR术后5年结果
2022年8月发表在JACC Cardiovasc Interv杂志上的一篇研究显示：冠心病患者TAVR术后5年全因死亡、心源性死亡风险明显升高；TAVR患者PCI术后残余SYNTAX积分对全因死亡无影响。
2.TAVR术前行PCI临床结局Meta分析
2022年7月发表在Curr Probl Cardiol上的一篇荟萃分析结果显示：在TAVR前进行PCI血运重建对1年死亡风险方面无获益；TAVR前进行PCI在心肌梗死、中风或急性肾损伤方面无获益。但血运重建显著增加了全身出血和危及生命的出血风险。
术前颈内静脉穿刺置管损伤血管：①轻者引起颈部和前胸皮下血肿；②重者压迫气管导致窒息。
2022年8月发表在Eurolntervention上的一篇荟萃分析提示：TAVR前存在冠心病的患者，非计划PCI十分常见，特别是多支病变患者。在TAVR之前对CAD的评估必不可少。
1.ACC/AHA指南推荐更新点
2.TAVR患者PCI时机
TAVR术前行PCI
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优势：减少单次TAVR持续时间、减少单次手术的射线曝光量、更加优化造影剂用量、保证TAVR术中血流动力学稳定。
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弊端：多次动脉穿刺、重复花费等。
TAVR同期行PCI
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优势：减少花费、减少两次手术的时间延搁、通过避免两次手术各选择单独的血管入路减少血管及出血并发症的发生、避免TAVR期间心肌缺血的影响和CAD相关血流动力学后果。
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弊端：增加手术时间、增加射线曝光量、增加对比剂用量。
TAVR术后行PCI
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优势：减少DAPT时间，降低TAVR术后出血风险；更好地鉴别患者临床症状是否由冠心病引起。
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弊端：由于受TAVR瓣膜钢梁的影响，Guiding与造影导管到达冠脉开口可能出现困难）；PCI操作过程中可能会导致TAVR瓣膜移位，但目前报道并不常见。
1.TAVR术中冠脉闭塞
冠状动脉急性闭塞在原位主动脉TAVR中较少见，但死亡率高达50%。
A：在TAVR术后冠状动脉流量正常。
B：冠状动脉高度较低（黑色箭头），Valsalva窦和/或窦管连接较浅时冠状动脉闭塞（CAO）风险较大。
C、D：对衰败的外科生物瓣行瓣中瓣TAVR：外科生物瓣膜置入时未切除原位主动脉瓣和/或TAVR瓣膜置入后瓣叶最终位置邻近冠脉开口（黑色箭头）增加CAO风险。
术者在行TAVR手术，一定要考虑患者的冠脉情况，钙化、窦腔、瓣叶以及TAVR裙边的影响。据相关统计，冠状动脉急性闭塞在TAVR-in-TAVR或TAVR-in-SAVR中相对较多（2~4%），因此要特别注意瓣中瓣的情况，注意自展瓣或球扩瓣的各种结构植入到个体化结构里，将来可能出现的变化以及对冠脉阻塞的影响，或者对将来冠心病介入治疗的影响，这些都是术者需要考虑的内容。
2.烟囱支架技术的重要性
发表在JACC上的一项关于烟囱支架在TAVR手术冠状动脉闭塞中应用的研究显示，烟囱支架是一种有效的CAO救助技术，在没有预先冠状动脉保护的患者中，风险事件发生率较高。
研究方法：在12,800例TAVR手术中，有16个中心提供了60例病例。进行烟囱支架置入有两个原因：已经形成冠脉阻塞（n=25[41.6%]）或者可能即将形成冠脉阻塞（n=35[58.3%]）。大多数病例（92.9%）有 1 个或多个 CAO 的经典危险因素。
研究结果：44例患者（73.3%）行冠状动脉前期保护，手术死亡率和住院死亡率分别为1例和2例，心肌梗死（52.0% vs.0.0%;p<0.01）、心源性休克（52.0% vs.2.9%）和心肺复苏（44.0% vs.2.9%;p<0.01）均在已发生冠脉阻塞患者中较即将发生冠脉阻塞的患者中更常见，缺乏前期冠脉保护是死亡、心源性休克或心肌梗死组成的复合终点的唯一独立危险因素。
平均随访时间为612天，报告了2例支架失败（1例支架内再狭窄，1例可能的支架内迟发血栓）。
3.BASILICA技术
来自北美及欧洲的一项国际多中心回顾性登记研究，纳入了2017年6月至2020年12月，来自25个中心的214例患者，其中72.8%患者有人工生物瓣，78.5%行单独BASILICA术。
该研究94.4%的患者成功完成BASILICA瓣叶切割及人工瓣膜置入，86.9%患者成功完成BASILICA，仅有4.7%的患者出现部分或完全性冠脉阻塞。评估术后30天死亡率为2.8%，卒中为2.8%，其中0.5%的卒中致残。安全性达到了82.8%。1年生存率为83.9%。自体瓣膜和人工生物瓣膜结果类似并部分配合使用脑栓塞保护装置。因此，研究者认为BASILICA在真实世界中是可行的，用于预防TAVR冠脉阻塞是安全的，手术成功率高，冠状动脉阻塞、中风和死亡率低。
2020年JACC Cardiovasc Interv 杂志的一项研究，旨在探索 TAVR术后ACS发生率和结局。 研究结果显示，142,845例TAVR术后患者中，6,741例（4.7%）在中位随访时间297天后因ACS入院，NSTEMI发生率最高。ACS预测因素：冠状动脉疾病史、既往血运重建术、糖尿病、瓣中瓣术和急性肾损伤。STEMI相较于NSTEMI 30天和1年死亡率更高。
30.3% NSTEMI患者进行了介入治疗，介入策略与较低的远期死亡率（HR 0.69;95% Cl,0.66-0.73）和较高的再次血运重建发生率（HR 1.29;95% CI,1.16-1.43）相关。
2021年 J Am Coll Cardiol 杂志的一项研究则主要聚焦于 TAVR术后STEMI，结果显示，相较无TAVR史患者，既往接受过TAVR手术的STEMI患者经股动脉入路行冠脉造影的比例更高（47.1% vs.9.6%；P<0.001），D-to-B时间更长（40 min vs.30 min），术中的造影剂用量、透视和手术时间均显著增高，非动脉粥样硬化性形成机制导致的STEMI在接受过TAVR的患者中所占比例更高（17.6% vs.4.3%；P<0.001），且PCI手术成功率更低（16.5% vs.3.9%；P<0.001）。另外，相较于对照组患者，TAVR术后STEMI患者的院内转归和院外远期结局均较差，死亡、卒中和MACE事件的发生率均显著升高。
指引导管无法到达冠脉开口原因：
A：左冠窦较小，CoreValve瓣膜菱形格较小，瓣膜连接处遮挡冠脉左冠开口。
B：右冠窦较浅（Portico瓣膜）。
C：Lotus瓣膜膨胀后完全覆盖左右冠状动脉开口。
D：SAPIEN 3装置位置过高，尺寸选择过大，导致原位瓣叶上大片钙片（黄色星号）阻塞左主干口。
E：非选择性冠状动脉造影。
F：瓣膜支架梁（红色箭头）遮挡RCA开口。
病例1：
TAVR术后PCI，术中出现导丝无法取出
患者女性，82岁，因前壁ST段抬高型心梗入院。6月前因重度主动脉瓣狭窄行TAVR手术。
前降支处理后球囊和导丝被成功撤出，然而，指引导管无法撤出。由于指引导管被卡在瓣膜结构中无法成功撤出，并最终导致了左主干和左前降支夹层形成。建议外科手术取出导管，但患者及家属选择放弃最终患者出现心源性休克。
患者的体外实验下图所示，指引导管弯折无法撤出。为了避免这种情况，术者一定要把置入的导丝、球囊、Guidezilla等这些套管在前面伸进后，一起轻轻拉出，一定不能提出，一旦出现该病例这种情况则会导致严重的后果。
病例2：
使用球囊保护冠状动脉
病例资料：患者男性，65岁， 主因“发作性胸闷8个月，加重1月”入院。既往冠心病、糖尿病、高脂血症病史。
超声心动图提示主动脉瓣狭窄（重度），峰值流速4.33m/s，跨瓣峰值压差756mmHg，平均跨瓣压差47mmHg。升主动脉增宽，左室肥厚，左室不大，左房增大，轻度二尖瓣反流，轻度三尖瓣反流。LVEF 61%，左室舒张功能减低。
2个月前于我院行冠脉造影提示：后侧支99%狭窄，于后侧支植入支架1枚。
术中对该病例使用两个Guidezilla辅助，球囊保护，然后再放TAVR，球扩瓣横过来后没有发生瓣周漏，达到了保护冠脉的目的。
病例3：
阻塞LM和RCA紧急支架置换术
病例资料：患者女性，68岁。活动憋气5年，加重1月。BP 136/79mmHg，HR 68bpm。主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音。双下肢无浮肿。
既往史：高血压病40年，最高170/90mmHg；无糖尿病史；无心肌梗死病史；无脑血管疾病史。
术前分析此患者使用的球扩瓣裙边比较短，不会发生遮挡问题，但是当成功球扩瓣之后，患者突然心跳停止，冠脉血流差，左主干、右冠脉均闭塞。在术前没有做冠脉预防保护的情况下，球扩瓣裙边的两个角正好压住了冠脉口。这时候当机立断，行紧急支架置换术。
左冠开口2.5*15mm球囊扩张，LM-LAD植入3.5*23mm支架。
右冠开口2.5*15mm球囊扩张，右冠开口植入3.5*29mm支架。
支架植入后造影没有反流：
术后超声心动图：EF 65%，LVDd 48mm。主动脉瓣为人工支架瓣回声，位置固定，瓣叶活动良好，未见赘生物回声。无瓣周漏。Vmax：190cm/s，PG：15mmHg。平均压差：6mmHg。
病例4：
SAVR术后烟囱支架再次介入治疗
病例资料：患者男性，54岁，因进行性胸痛入院。患者4年前行外科开胸SAVR，辅助烟囱技术。LMCA显示支架内再狭窄，外科认为该患者已开过一次胸，是否可转内科手术。经术前探讨，针对该患者形成一个方案。术者从烟囱中间穿入导丝，IVUS确定先前支架的确切位置，以OCT评估支架内再狭窄（ISR），发现是动脉硬化斑块，然后又植入一个T型支架。
中期临床结果和MSCT随访显示两个支架均保持良好的通畅性：
近年来，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）在我国经历了飞速发展；现如今，国产原创器械及中国术者经验在国际舞台上已经成为了极具影响力的重要力量。
TAVR是目前结构性心脏病介入治疗领域积累最多经验、最为成熟的技术，该技术引入我国后经历了飞速发展，目前国产器械及中国术者经验在国际舞台上已经具有重要的影响力。周玉杰教授提出，医者的技术水平固然重要，同时器械的进步、产品的改革于临床而言更是不可或缺的。
