王焱-二尖瓣/三尖瓣经导管缘对缘修复技术治疗进展
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导读

在我国，二尖瓣/三尖瓣病变位于瓣膜类疾病前两位，既往外科手术是除药物治疗外的主要治疗方法，但因受手术适应证和患者接受程度的限制，真正接受外科治疗的患者数量极少。经导管缘对缘修复技术（TEER）因创伤小、恢复快的特点，成为治疗二尖瓣反流的新选择。经导管缘对缘修复技术的核心是将二尖瓣两个瓣叶进行缘对缘接合，使心脏收缩期瓣叶之间的间歇减少或消失，而在心脏舒张期时二尖瓣变成双孔或多孔，从而达到治疗反流而不影响瓣膜功能的目的。由于该项技术在我国起步较晚，很多医院一直处于学习、摸索的阶段，但是近年来有快速发展的趋势。

为促进经导管缘对缘修复技术在我国的广泛使用及快速发展，厦门大学附属心血管病医院王焱教授以“二尖瓣/三尖瓣经导管缘对缘修复技术治疗进展”为题，重点讲解了TEER技术在我国的临床应用现状，希望对广大术者有所帮助。王教授指出，基于中国的实际应用和正在进行的临床试验，该技术的有效性和安全性均值得肯定。

一、二尖瓣经导管缘对缘修复技术治疗进展

（一）二尖瓣反流概况

 

1.二尖瓣反流的发病率

二尖瓣反流的发病率在所有瓣膜病中是最高的，是主动脉瓣狭窄（AS）的5倍，无论是退行性二尖瓣反流（DMR）还是功能性二尖瓣反流（FMR）发病率均较高。

 

2019年全球二尖瓣反流患者接近1亿人，中国的中度至重度二尖瓣反流患病数由2016年的980万人增至2020年的1080万人，此数据预计将于2025年达到1210万。但是，每年真正接受外科治疗的患者仅有4万人，绝大多数二尖瓣反流患者仍未得到有效治疗。

 

图1  二尖瓣反流发病率

 

2.二尖瓣反流的症状

  • 初期（代偿期）：无症状。

  • 失代偿期：心慌、胸闷，劳力性呼吸困难；疲乏无力、运动受限；脚踝、下肢浮肿；晕厥。

  • 晚期各种并发症：①心力衰竭，心脏功能失代偿；②心房颤动，心房电活动传导异常，该症状出现概率较高，在急性患者和慢性患者中均可见；③肺动脉高压，肺充血。

  • 二尖瓣反流导致高死亡率和住院率：对于重度二尖瓣反流患者，1年死亡率20%，5年死亡率高达50%；1年再住院率41%，5年再住院率高达90%。

 

3.二尖瓣反流的分类

  • 退行性二尖瓣反流（DMR）：是指由二尖瓣瓣膜结构的退行性病变，如腱索拉长、腱索断裂、瓣环扩张、瓣叶增厚等导致瓣叶脱垂引起的二尖瓣反流。

  • 功能性二尖瓣反流（FMR）：是指瓣膜结构正常，由于左心室扩大或重构导致的二尖瓣前后叶闭合不全而引起的二尖瓣反流。

  • 临床中FMR与DMR的发生比例约为7:2。

 

图2  二尖瓣反流的分类

 

（二）介入缘对缘修复技术的指南推荐

 

按照技术原理，二尖瓣诊疗技术可以分为下列几类：①介入置换；②介入成型环；③介入缘对缘修复；④介入人工腱索。其中，介入缘对缘修复技术在欧美已成为目前证据最多的MR介入技术，并得到广泛应用，在我国也处于快速发展阶段。

图3  二尖瓣诊疗技术

 

介入缘对缘修复技术原理：二尖瓣前叶中点和后叶中点夹合形成双孔流入道继而纠正反流，这种修复方式对仅累及一个瓣叶的粘连或瓣叶脱垂病例有较好的效果。此疗法同时适用于FMR和DMR患者，研究数据最多，证据最充分。

 

2020年ACC/AHA的瓣膜病管理指南首次将经导管缘对缘修复技术单独命名为Transcatheter edge-to-edge repair，简称TEER，以区别于其他的经导管二尖瓣修复技术（TMVr）以及经导管二尖瓣置换术（TMVR）。

 

2017版ACC/AHA瓣膜管理指南推荐TEER用于外科手术高危、解剖合适、预期寿命超过1年、在最佳药物治疗后仍有心衰发作、重度的二尖瓣反流（Ⅱb类推荐），而2020版指南则去除最佳药物治疗后仍有心衰这一条件，且证据级别由Ⅱb类推荐升级为Ⅱa。

 

对于继发性二尖瓣反流，2020版指南基于COAPT研究结果，建议经最佳药物治疗后仍有持续症状、LVEF在20%-50%之间、LVESD≤70mm和肺动脉收缩压≤70mmHg，解剖合适的重度MR患者行TEER（推荐级别为Ⅱa）。

 

（三）TEER临床病例研究

 

1.Mitra Clip缘对缘修复系统

（1）Mitra Clip设计特点

Mitra Clip是目前应用广泛的经导管二尖瓣缘对缘修复器械。目前应用的Mitra Clip输送系统由三层鞘管构成。

 

（2）病例分享

  • 患者：84岁，男性。

  • 临床症状：胸闷、呼吸困难半年，加重2个月（NYHA Ⅲ）。

  • 病史：冠心病、肾功能不全、COPD、高血压、外周动脉疾病。

  • 冠状动脉造影：50%中下段狭窄。

  • 心超提示：二尖瓣脱垂（A2/P2），MR 4+（ERO 0.74 mm²），EF 45%，LVEDD 58mm，LA 41mm，中度TR。

  • 用药：利尿剂：速尿20mg qd，螺内酯20mg qd；美托洛尔23.75mg qd；抗血栓药：氯吡格雷75mg qd，瑞舒伐他汀20mg qn。

  • 风险评估：STS评分14.748%。

  • TEE：

    图4  患者TEE结果

 

行Mitra Clip修复：

 

患者术后临床症状得到明显改善。

 

2.DragonFly经股静脉二尖瓣“缘对缘”修复

（1）DragonFly设计特点

输送系统部件模块化，分为导引鞘、11F调弯鞘、夹子输送导管，导引鞘24F，型号规格四种。

 

图5  DragonFly型号

 

（2）DragonFly临床试验

图6  DragonFly临床试验

 

二尖瓣反流降低效果：所有患者出院时反流均下降至中度（2+）或者以下；95.5%的患者在术后30天反流下降至中度（2+）或者以下。

 

（3）病例分享

  • 患者：70岁，男性。

  • 临床症状：反复呼吸困难3年，发作1周（NYHA Ⅲ）。

  • 病史：持续性房颤、冠心病、肾功能不全，高血压、外周动脉疾病、脑血管疾病。

  • 回声评估：二尖瓣脱垂（A2/P2），MR 4+（ERO 0.74mm²，RV20mm），EF 68%，LVEDD 51mm，LA 71mm，轻度TR。

  • 用药：ASA，华法林，瑞舒伐他汀。β受体阻滞剂：47.5mg qd。

  • 利尿剂：速尿20mg qd,螺内酯20mg qd。

  • 血压：85/65mmHg（2021.4.30）、105/78mmHg（2021.5.2）。

 

行DragonFly二尖瓣“缘对缘”修复：

 

术后患者反流量明显减少。

 

3.SQ-Kyrin™缘对缘修复系统

（1）SQ-Kyrin™ TMVr FIM研究

由中国人民解放军北部战区总医院韩雅玲院士团队为主研中心，多家医院（包括厦门大学附属心血管病医院、南京市第一医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海交通大学附属胸科医院、云南省阜外心血管病医院）参与的SQ-Kyrin™ TMVr FIM研究是一项前瞻性、多中心、单臂观察、可行性临床研究，共招募10-30名患者，采用术后即时技术成功率为主要终点，采用术后30天全因死亡率、术后30天严重不良事件发生率，以术后30天器械成功率、术后30天手术成功率为次要终点，评价SQ-Kyrin经导管缘对缘瓣膜修复系统在临床使用中的有效性、安全性和可行性，初步评价产品性能。同时，入组患者术后6个月、1-5年继续随访，以评估二尖瓣修复系统的长期效果。

 

结果：术后即刻技术成功率结果满意；在并发症方面，与国内外其他临床研究数据相似；中重度反流患者30天以上随访，有效性及安全性效果满意。

 

图7  SQ-KyrinTM TMVr FIM Study二尖瓣反流减轻程度

 

（2）病例分享

患者：78岁，女性

  • 重度二尖瓣反流（FMR 4+），反复呼吸困难10年，加重1个月（NYHA Ⅲ）。

  • STS评分8.49%，手术风险高。

 

行SQ-Kyrin缘对缘修复：

 

术后TTE、TEE结果均较满意，患者反流情况明显改善，瓣钳夹位置稳定。

 

4.Neonova TEEr system

（1）Neonova™设计特点

创新型抓捕结构使夹合更牢固，扩大了适应证范围，可分别夹取瓣叶，操作简便。独特的机械结构设计，夹合器缠绕二尖瓣腱索时轻松脱离。该款设计有三种规格，可植入多个，治疗策略较为灵活。

 

图8  NeonovaTM设计特点

 

（2）临床资料

患者行Neonova缘对缘修复后，可以看到反流明显减少，临床效果满意。

 

图9 患者术后反流明显减少

二、三尖瓣经导管缘对缘修复技术治疗进展

（一）三尖瓣经导管缘对缘修复技术现状

 

关于三尖瓣经导管缘对缘修复技术，世界范围内均处于探索阶段，目前还没有商业化的器械应用于临床。前期的数据研究显示三尖瓣的结构相当复杂，结构变异性很大，而且在超声影像学上处理起来也较为困难。

 

图10 三尖瓣结构图示

 

关于三尖瓣的缘对缘修复，国外有机构尝试了一些临床试验，结果显示对于3+以上的反流患者，如果经过很好的药物治疗，行缘对缘手术后能够明显改善患者预后。

 

（二）我国的一项TEER临床病例研究

 

1.患者资料

  • 患者：64岁，女性。

  • 临床病史：反复呼吸困难20年，VSD手术史。

  • 相关检查结果：NT-pro BNP 7907pg/L，TNT 19.3ng/ml，CREA 75μmol/L，LVEF 45%，BP 106/74mmHg。

  • 危险因素：房颤、RVSD（20年）、HLP。

  • STS评分：3.662%。

  • 诊断：严重AS，轻度AR；RVSD；房颤；心肌致密化不全。

 

2.TTE诊断

室间隔缺损修补术（具体不详）

  • 心室水平未见明显残余分流。

  • 中重度二尖瓣反流（FMR 3+）；重度三尖瓣反流。

  • 双房及右室扩大，以右房及右室扩大为著；冠状静脉窦增宽，主肺动脉及左右肺动脉增宽。

  • 左室壁整体运动幅度普遍减低。

  • 右室心肌致密化不全；轻度肺动脉高压，轻度主动脉瓣反流。

  • 左室整体收缩功能减低；右室整体收缩功能减低。

 

图11  患者术前TTE结果

 

3.TEE诊断

  • 功能性中重度二尖瓣反流（FMR 3+）。

  • 功能性重度三尖瓣反流（Massive FTR 5+）。

  • 左室壁整体运动普遍减弱；左房及左心耳未见附壁血栓。

  • 右室心肌致密化不全；轻度肺动脉高压（PAPs=44mmHg）。

  • 双房及右室扩大，以右房及右室扩大为著；冠状静脉窦增宽。

  • 左室整体收缩功能轻度减低（LVEF 45%）；右室整体收缩功能明显减低。

 

图12  患者术前TEE结果

 

4.三尖瓣缘对缘修复

 

5.患者术后超声

功能性重度三尖瓣反流（FTR 5+）三尖瓣钳夹术后

  • 三尖瓣隔瓣及前瓣钳夹位置正常、稳定，三尖瓣反流1+至2+。

  • 轻中度二尖瓣反流；轻度主动脉瓣反流。

  • 双房及右室扩大；心室水平未见分流。

  • 肺动脉增宽；下腔静脉增宽。

 

图13  患者术后超声结果

 


值得讨论的是，对于二尖瓣反流患者通常术后要从反流4+减到1+或者1+以内才证明手术是成功的，但对于三尖瓣手术来讲，如术前反流6+，手术后能达到反流3+，则证明手术是成功的，这时候患者的临床症状，如浮肿、淤血状态以及气喘等，都会得到明显的改善，之前必须用大量的利尿药，术后可以减半，或者逐渐减至更少，三尖瓣功能得到明显改善。

总结

TEER技术经过二十几年的发展，已成为继TAVR之后炙手可热的介入治疗新技术，尤其我国对于TEER新近的研究也十分振奋人心。然而，目前TEER技术还存在一些缺陷：①经静脉途径TEER器械设计及操作相对复杂，学习曲线较长；②目前临床使用广泛的Mitra Clip有效率仍有待提高，而且只有单一型号，器械上仍需改进，手术经验仍需积累；③二尖瓣经导管缘对缘修复技术相对成熟，但三尖瓣反流中应用TEER还处于临床试验阶段。王焱教授认为，TEER发展远没有到平台期，潜力巨大，对于三尖瓣反流患者行缘对缘修复技术是非常好的解决问题的方式。目前已有多家中心在积极探索和临床验证TEER技术应用于三尖瓣反流的有效性与安全性，并已取得初步满意结果，我们期待早日在临床推广应用。