外科换瓣手术的小切口固然不错，但瓣膜修复更重要。临床上推荐65岁以下的风湿性心脏病或退行性心脏病患者，要已修复为主。目前退行性变可以说已达成共识采用修复手术，但风湿性心脏病修复手术操作起来还存在一定难度。而对于65岁以上患者采用换瓣手术则没有争议。但临床换瓣（机械瓣或生物瓣）后患者存活20年左右占多数，活到30年则较困难。

瓣膜修复可以说是安贞医院长久坚持的理念。首都医科大学附属北京安贞医院王坚刚教授团队带来一例风湿性心脏病（风心病）二尖瓣狭窄（二狭）的修复手术，并在术中强调不能为了小切口做换瓣，要秉持修心的理念。王教授还介绍道，该患者于10年前在内科行二尖瓣球囊扩张术，再加上此次以瓣膜病合并心房颤动（房颤）入院，可以说无形中增加了二尖瓣修复的手术难度。那究竟是怎样复杂的手术病例，接下来为您揭晓！

 现病史 

患者入院前10年出现活动后耐力下降，于当地医院就诊，诊断为“二尖瓣狭窄”，在我院行二尖瓣球囊扩张术，术后患者自觉上诉症状有所缓解，偶有胸闷憋气。4月前患者活动后出现心慌心悸症状，偶有胸闷，不伴胸痛，持续数分钟休息后可自行缓解，于当地医院就诊，诊断为“风湿性二尖瓣狭窄，心房颤动”，后至我院门诊就诊，行心脏彩超示：风湿性心脏病 二尖瓣狭窄，今为求进一步诊治收入我科，发病以来，体重、饮食、大小便、睡眠无明显变化。

 既往史 

10年前患者于我院行二尖瓣球囊扩张术。

 入院诊断 

 实验室检查 

 心电图 

术前心电图提示快速性心房颤动

 胸片 

根据患者术前X线片提示肺部有肺淤血表现，心界扩大。

心脏彩超 

超声描述：双房增大，余心腔内径正常范围。各室壁厚度及运动正常。TAPSE:20mm。二尖瓣前后叶瓣尖增厚、钙化、交界粘连、开放受限、瓣下腱索挛缩。二尖瓣前后瓣环径:31m。二尖瓣前后瓣环径29mm。2D测MVA:1.21cm2，PHT法测为:1.28cm2。余瓣叶形态未见异常。DPI:收缩期三尖瓣房侧见少量反流信号，TRVmax:200cm/s，PG:16mmHg，TI法估测SPAP:26mmHg。TDI:二尖瓣环运动速度:s峰5cm/s e峰8cm/s。主动脉、肺动脉未见异常。心包腔未见明确液性暗区。

超声提示：

诊断：

参数：左室射血分数66%，左室舒末内径43mm，左房前后径48mm。二尖瓣瓣口面积：1.21cm²。

冠脉造影：未见明显异常。颈动脉彩超：右侧颈动脉内中膜增厚。

术前诊断：

王教授还介绍道，本院对瓣膜病合并房颤同期治疗的患者较多，除非对于动态心电图监测心率在40-50次/min的患者，才慎重选择消融；大部分心率在60次/min以上的患者都会考虑同期消融；但整体来说对于房颤病史较长，心脏重构严重尤其心脏扩大的患者，效果不是很好。本例患者有10年心律失常病史，面临着消融是否彻底，瓣膜修复后血流动力学恢复的程度等问题，这些都会成为患者远期预后的干扰因素。

为了更好暴露二尖瓣形态，沿二尖瓣瓣环缝置环线，对于二尖瓣瓣环的选择首先依据前叶面积，其次是纤维三角的距离，原则是前叶不能缩，后叶可以缩；此外，对于风湿性心脏病瓣膜选择采用“宁大勿小”原则，不能影响血流动力学。总体来说，比较大的二尖瓣成形环对患者远期预后较好。

缝线完毕后，内镜下可见患者二尖瓣整体情况。患者既往有球扩病史，P1区可见球扩后的痕迹，且整体瓣叶质量尚可；前交界钙化并不是很严重，轻微粘连，下方腱索、乳头肌没有太大问题；A1-A2区可见较大纤维斑块，也是本次手术需要处理的部位；后交界比前交界病变严重，整体粘连、下方钙化严重，这也是本次手术需重点处理的部位；此外，P2、P3区纤维斑环也较大，瓣下腱索钙化挛缩。

接下来先处理前交界，置牵引线，通过牵引线暴露整体二尖瓣结构，然后逐步削薄分离纤维斑块。随后在慢慢削除瓣叶上钙化病变。

处理完前交界后，对后交界的纤维斑块进行切除。对于二尖瓣狭窄则需要进行交界切开，通常在距离瓣环3-5mm。解除周围粘连。

王教授团队在术中分享了“四步法”，即削Shaving,查Checking,切Commissurotomy，解Relaxing,合称“SCORE”。

内镜下可见后交接活动度增大。打水实验显示整体二尖瓣形态、前叶膨起良好。前叶对合面积充分，后叶还需少量松解。

放置32mm瓣膜成形环，缝线固定。

固定环线，充分修复纤维斑块和破损处后，最终打水实验显示良好。

缝合左房切口，中间牵引，由两端向中间缝合。

二尖瓣缝合完成后，王教授团队又对三尖瓣进行处理，放置27mm瓣膜成形环，缝线固定。

放置引流管，关闭胸腔。术后随访观察患者。

1.临床上瓣膜病中，风湿性心脏病患者中70%左右带有房颤，退行性变患者中房颤并没有很多。而且一般做小切口的患者基本上都没有房颤，以单纯二尖瓣修复为主。

2.对于腱索已经完全融合到乳头肌的风心病二尖瓣狭窄，按照“四步法”手术困难大且预后不良。这种患者瓣叶补片技术比较合适。

3.风湿性二尖瓣病变，使得瓣膜形态发展改变，放置成形环的目的是使其恢复到正常生理形态。

4.对于风湿性病变的患者，不能为了修复而修复，术中发现大面积、团块状融合的患者应考虑瓣膜置换。