现代心血管外科手术的一个重要目标是减少手术创伤，微创手术以其切口小、创伤少、术后恢复快的独特优势方兴未艾。近日，首都医科大学附属北京安贞医院（简称安贞医院）尤斌教授团队在一次会议中带来一例主动脉窦瘤的微创经典Bentall 手术。Bentall手术是Bentall 和 De Bono 于 1968 年首次引入，又称“带主动脉瓣人工血管升主动脉替换术”， 是应用带瓣人造血管替代升主动脉根部和主动脉瓣膜，并移植左右冠状动脉的手术。经过多次改良，目前临床应用的分为Button Bentall（“纽扣法”，也称为裸Bentall，非根部包裹分流）手术和经典Bentall（根部包裹分流）手术。本次尤斌教授团队根据该患者情况，为其实施了微创经典Bentall 手术＋Cabrol分流，不游离冠状动脉开口而将其直接吻合在人工血管上，最后分流包裹，极大的预防了出血，并且通过与右心房建立分流减少了主动脉内压力。
近年来，微创手术可以说是心外科医生致力的方向。随着微创化的概念深入人心，相关技术的不断进展，其适用范围不断扩大。心外科医生也要跟随趋势，认可潮流。但尤斌教授告诫年轻医生，微创的前提是将传统心外科的传统理念和基本技术熟稔于心，想通过微创弯道超车是行不通的。如果没有前期足够扎实的基本功，容易造成严重的后果。他希望后一辈夯实基础，树立正确的理念和观念，方能行得更远。
57岁男性患者。主诉，胸闷憋气6月余。
现病史：6月余前患者无明显诱因出现胸闷憋气，无胸痛发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕叶，无头晕乏力等其他不适症状。就诊当地医院超声提示主动脉瓣关闭不全，升主动脉扩张，主动脉窦瘤。
既往史：高血压病史，平素口服替米沙坦，控制可。既往胃溃疡、十二指肠溃疡史，口服抑酸药。无糖尿病史，无高脂血症病史，无心肌梗死病史。无脑血管病史，无哮喘史。
手术史：阑尾炎行阑尾切除术
超声心动图：升主动脉51mm，主动脉窦62mm，左室舒末内径74mm，EF66%。主动脉瓣关闭裂隙面积约0.5c㎡，瓣环环左右径24mm，瓣环前后径26mm，舒张期主动脉瓣下可见大量反流信号，缩流颈宽约8mm。
超声诊断:
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主动脉窦部及升主动脉瘤样扩张
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主动脉瓣关闭不全(重度)并瓣口流速增快
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左心增大
其他检查：
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冠状动脉CTA提示轻度狭窄，复查冠脉造影未见异常；
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双髂动脉未见明显狭窄，多发小斑块；
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双侧髂静脉未见明显阻塞；
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双侧颈内静脉未见明显阻塞。
胸片提示：胸廓对称，两肺纹理清晰，两肺门影不大，主动脉迂曲、增宽、心影不大，两侧肋膈角锐利。
检验结果：
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生化提示总胆37.76umol/L，直胆11.42umol/L，总蛋白61.9g/L，BNP:184pg/ml；
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血气分析提示pH7.512 ，PO2 81.1，Hb 12.6g/dl。
充分术前准备后，游离股动脉并24F股动脉插管。开胸吊心包，充分暴露手术野，显露升主动脉。在腋前线打孔放置腔镜。
为患者建立体外循环通道。尖刀切开右心，弯钳扩口后插入二极管，调整体位以便充分引流。转机降温。
转机以后血压降低再充分游离主动脉两侧组织。
随后主动脉阻断钳阻断升主动脉，尖刀片纵向切开主动脉，同时组织剪扩大切口。
再用组织剪依次剪掉主动脉的三个瓣膜。
缝合人工主动脉带瓣管道近端，随后将人工管道安置好，缝线打结固定并剪掉残端缝线。双侧依次固定。
在人工主动脉带瓣管道上相应位置做一侧冠脉吻合口，尤教授建议可以缝线牵拉再剪掉对应大小。随后在连续腔内吻合冠状动脉开口与人工管道上。对侧冠脉相同手法均完成吻合手术。
吻合升主动脉，主动脉壁外膜包裹人工血管。
术闭开放升主动脉，在辅助循环期间，仔细检查是否有活动性出血部位，尤其关注左右冠状动脉供血情况。为患者建立分流通道后，最终关闭胸腔，拔出管道。
临床上Bentall 手术的适应证包括升主动脉瘤和瓣膜反流、主动脉夹层、马凡综合征和心内膜炎等。常规的Bentall手术以“裸奔”为主，但微创Bentall手术为了在出血时给医生留有回旋的余地，包裹是一个不错的选择。尤教授建议微创Bentall手术适应证是主动脉窦＞50mm，主动脉根部瘤的患者。此外，对于微创手术是否需要分流，他认为要依据具体情况而定，若患者出血则需要进行右心房分流。对于人工血管直径的选择上，他推荐比瓣环大3mm即可。
如何在手术过程中避免或尽早发现主动脉夹层的风险？术前插管时超声技术的指引，插好以后检查泵压；术中经食道超声心动图（TEE）定期检测，意外情况早发现早处理。
由于本例手术是机械瓣膜置换，应密切关注其预后情况。有研究报道了Bentall术后的并发症，其中提到：
1.瓣膜相关的并发症最常见，例如瓣叶的机械退化和血栓形成，以及瓣膜相关的心内膜炎并发症，还应警惕术后瓣周瘘的发生。主动脉瓣置换术后罕见的并发症是形成室间隔缺损。
2.冠状动脉开口扩张是术后的正常表现，并非并发症。冠状动脉吻合口容易渗漏并形成假性动脉瘤。其他更罕见的并发症包括狭窄和开口的夹层。
3.主动脉移植物。移植物可能参与（或包围）感染过程, 血肿、缝线渗漏（包括近端和远端缝线以及移植物之间的缝线）或上述的组合。流体聚集可以使其他相邻结构错位和/或压缩。在体积逐渐增加的收集（例如血肿）和多次收集的情况下，风险更高。主动脉移植物和静脉旁路移植物特别容易出现这种并发症，因为它们比其他器官更频繁地被收集物完全包围。
4.原生主动脉相关疾病，该患者主动脉血管壁包裹人工血管，应警惕破裂、壁内血肿或夹层等风险。
