感染性心内膜炎（Infective Endocarditis，IE）是由细菌、真菌或其他病原微生物如病毒、衣原体等感染产生的心脏瓣膜和/或心脏内膜炎症。该病病死率高、预后差。来自阜外华中心血管病医院的程兆云教授从事心脏血管外科临床工作多年，具有丰富的临床经验，下面，程兆云教授为我们带来“感染相关二尖瓣关闭不全的治疗”。
IE流行病学：人群年发病率
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美国：约15/10万，近年有所上升。
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欧洲：3-10/10万，其中70-80岁老年人群年发病率达14.5/10万。
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中国：随着人口老龄化，老年退行性心脏瓣膜病患者比例增高，心内置入物及血管内检查增多，IE发病率呈明显增长趋势，但是尚无确切流行病学数据。
治疗原则
瓣膜手术是治疗IE的主要方式，>50%患者接受了手术并取得了良好的效果。
决策原则：①明确手术指征；②评估手术风险；③判断手术时机；④规范手术技术（二尖瓣置换或二尖瓣成形）；⑤围手术期管理。
诊断依据及确诊条件
（1）怀疑有IE：使用改良Duke诊断标准。
（2）诊断依据：临床表现、血培养、超声心动图检查等，综合分析。
（3）确诊的3条之一：①符合2个主要标准；②符合1个主要标准和3个次要标准；③符合5个次要标准。
（4）临床疑诊需满足2条之一：①符合1个主要标准和1个次要标准；②符合3个次要标准。
主要标准
（1）血培养阳性：2次血培养检出同样的IE典型致病微生物；血培养持续阳性，且至少间隔12h以上取样检出同一致病微生物。
（2）心内膜感染证据：UCG、CT、MRI或PETCT发现心内赘生物、脓肿形成或新出现的瓣膜反流。
次要标准
（1）易感因素：易于患病的心脏状况或静脉药物依赖者。
（2）发热体温>38℃。
（3）血管表现：重要动脉栓塞、脓毒性非梗死性或真菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或Janeway损伤。
（4）免疫学表现：肾小球肾炎、Qsler结节、Roth斑或类风湿因子阳性。
（5）阳性血培养结果，但未达到主要标准。
（6）影像学检查结果未达到主要标准。
手术分类
（1）择期手术：感染控制且规范化抗生素治疗后（2-6周）进行。不同病原微生物规范化抗生素治疗剂量、时程有所不同。
（2）早期手术：规范化抗生素治疗疗程完成之前手术。
（3）急诊限期手术：在最短时间（<48h）内手术。
（4）延期手术：推迟手术至少4周以上。
如何确定手术时机：风险获益比
（1）手术指征紧迫性、手术危险因素、相对禁忌证。
（2）存在并发症的患者如有手术指征且手术风险可接受：尽早手术。
（3）强调：延迟手术对预后无益。
①IE引起瓣膜功能障碍导致急性心衰：早期或急诊限期手术
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心衰是IE常见并发症，死亡风险高。
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手术患者中，65%-75%的手术指征归因于心衰。
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未接受手术的患者中，90%的死亡归因为心衰。
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手术明显降低IE并发心衰患者的院内死亡率、1年病死率。
②并发严重瓣膜功能不全所致心衰时：早期手术
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早期手术对生存益处最大，即使无显性心衰，合并瓣膜功能障碍及血流动力学受损的患者也应早期手术。
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既往合并左室功能不全者心衰表现更重，此类患者需仔细评估，术前加强强心、利尿、扩管等治疗，密切监测治疗效果。
瓣周感染致瓣环或主动脉根部脓肿、血管和/或心肌破坏性穿透病变、新出现的房室传导阻滞：早期手术
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建议早期手术。10%-20%的IE出现感染向瓣周扩散，内科治愈率较低，需早期手术。
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内科治疗瓣周脓肿病死率高达40%，且易并发脓毒症、心衰或肾衰竭等。
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瓣周脓肿IE患者：手术风险较高；术后死亡的独立危险因素包括年龄、葡萄球菌感染和脓肿合并瘘道形成等。
金葡菌、真菌或高度耐药菌所致IE：早期手术
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预后差，易合并充血性心力衰竭、脓毒血症、神经系统并发症等，手术治疗较内科治疗可明显降低病死率。
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由于金黄色葡萄球菌性IE合并症发生率高，手术风险相对较大，需综合考虑感染情况及合并症严重程度决定手术时机。真菌性心内膜炎最佳疗方案是瓣膜手术结合长期抗真菌治疗，研究显示内、外科联合治疗可明显提高真菌性心内膜炎治疗效果。耐万古霉素肠球菌相关IE大多为院内感染所致，外科治疗较为复杂，早期手术干预可改善生存率。
感染无法控制：早期手术
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即应用正规抗生素治疗5-7天以上，持续性菌血症或高热，建议早期手术。感染无法控制需由心内科、感染科医师共同决定，此类患者病死率高，常伴有瓣周脓肿，超声心动图检查易漏诊此病变，早期手术可显著提高生存率。
正规抗生素治疗后仍合并器官反复栓塞和/或赘生物持续增大，建议：早期或急诊限期手术（Ⅰ，B）
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对于伴赘生物形成的IE，应密切关注赘生物大小、活动度、神经系统及体循环栓塞情况。IE伴赘生物早期手术指征包括：赘生物大小>10mm、赘生物活动度大、赘生物位于二尖瓣前叶、既往栓塞史，以及金黄色葡萄球菌、牛链球菌或真菌感染等。
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若经规范化抗菌治疗后仍存在大小>10mm的活动性赘生物，且有栓塞表现，可考虑急诊手术。
IE伴有卒中和神经功能障碍的患者：权衡利弊
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IE伴有卒中和神经功能障碍的患者，应权衡手术必要性与术中卒中加重风险决定手术时机。
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目前一般以IE患者临床表现、神经功能损伤程度及卒中病因决定手术时机，部分学者认为可依据脑梗死或出血部位、面积、范围判断手术时机，但尚未形成主流。
①IE合并缺血性卒中
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无症状微栓塞、短暂性脑缺血发作、脑脓肿、无出血征象和严重神经功能损害的缺血性卒中，若具备早期手术指征，建议尽早手术。
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术前应复查颅脑CT，排除脑梗死出血转化及细菌性动脉瘤。理论上体外循环手术中病理生理变化可能导致脑缺血加重，但相关研究显示早期手术并未显著增加此类患者神经系统并发症或死亡风险。
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伴严重神经功能损害或意识障碍的缺血性卒中IE患者，术后神经功能并发症加重和死亡风险较大，应视情况选择手术时机。
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存在下列情况时宜延迟手术至少4周以上：预期寿命短、多器官功能衰竭、合并出血性卒中、脑脓肿或感染性脑动脉瘤等。
②IE合并出血性卒中
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对于IE合并出血性卒中患者，若血流动力学稳定，建议延迟手术至少4周以上。
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伴出血性卒中患者4周内手术病死率明显高于较晚手术者（75%对40%）。出血性卒中IE患者延迟手术时间，可显著降低术后病死率及神经系统并发症发生率。
③IE合并感染性动脉瘤
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如果颅内感染性动脉瘤巨大、扩张或破裂，建议行神经外科手术或血管内治疗。
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对于存在神经系统症状的IE患者，应考虑到颅内感染性动脉瘤可能，建议行CT或MRI血管造影检查辅助诊断。
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非侵袭性诊断方法结果阴性但不能排除颅内动脉瘤者，建议行普通血管造影。
人工瓣膜心内膜炎
早期手术指征：
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由瓣膜穿孔、瓣周漏或严重人工瓣功能障碍引起的心衰；
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并发心脏传导阻滞，瓣环和/或主动脉脓肿，破坏性组织穿透病变；
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真菌或其他高度耐药病原微生物感染；
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经正规抗生素治疗至少5-7天，排除其他部位感染后仍存在菌血症和/或败血症；
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经正规抗生素治疗仍反复发生栓塞事件，赘生物>10mm。
其他类型：若伴明显瓣膜功能障碍、或继发于三尖瓣反流且伴利尿效果不佳的右心衰，存在较大赘生物（>10mm），经规范化抗生素治疗后仍持续存在菌血症或发热超过5-7天，或有脓毒性肺栓塞表现，建议早期手术。
术前管理
（1）建立多学科诊疗团队（MDT），包括心血管外科、感染科、心血管内科及
其他涉及IE相关并发症的科室。
（2）IE术前应根据药敏试验选用对病原微生物敏感的抗生素进行规范化治疗（充
足剂量及时程、正确给药途径等）。病原微生物和抗生素敏感性未知时，应选用广谱抗生素。
（3）制订手术计划时，外科医师应通过各种检查手段，充分了解IE相关瓣膜病变及病理生理改变。
手术风险评估
推荐使用美国STS在线风险评估软件（riskcalc.sts.org），预测手术病死率和相关并发症发生可能性。
术前影像学检查
（1）脑血管检查
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IE伴发无症状脑栓塞发生率较高，即使患者无神经系统症状或体征，推荐常规行颅脑CT检查。
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IE伴卒中和明显神经系统症状需进一步判断是缺血性卒中、出血性卒中、或缺血性卒中合并出血性卒中。
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对于出血性卒中IE患者，应考虑颅内感染性动脉瘤可能，建议行CT或MRI血管造影检查辅助诊断。
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对于非侵袭性诊断方法结果阴性但仍不能排除颅内动脉瘤者，建议行普通血管造影检查。
（2）冠状动脉评估
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有冠状动脉疾病危险因素或心肌缺血症状/体征，且血流动力学稳定，尤其是年龄>50岁的IE患者，建议行冠状动脉造影检查。
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主动脉瓣赘生物患者慎行冠状动脉造影检查，可选用CTA评估冠状动脉情况。
（3）腹部评估
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根据临床具体情况评估是否行腹部CT或PET/CT等检查寻找其他感染部位，不作为常规推荐。
经食管超声心动图检查（TEE）
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术中经食管超声心动图检查（TEE）是IE手术的重要环节。
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从初始诊断到手术往往存在时间间隔，术中TEE可能与最初病变程度和范围不同。
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体外循环结束后TEE检查可发现残余病变或心脏结构异常。
手术入路选择
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IE术中常遇到比术前预期更为严重的心内病变，彻底清创病变组织或矫治其他心内畸形需要良好的视野暴露，一般建议采用胸骨正中切口。
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熟练掌握微创技术的术者可选择胸骨正中或右胸肋间小切口。
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单个瓣膜受累时，手术入路以胸骨正中切口为主，有经验者可选用右胸肋间小切口。
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多个瓣膜受累时，手术入路推荐胸骨正中切口。
彻底清除感染组织
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彻底清除感染组织，恢复瓣膜功能。
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IE手术的基本原则是彻底清除感染病变和坏死组织，恢复瓣膜功能。彻底清除感染组织并不是盲目扩大切除范围，否则会影响瓣膜修复效果，且易损伤冠脉或造成永久性心脏传导阻滞。
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清创后使用大量4℃生理盐水冲洗，更换手术器械和手套。
瓣膜置换与修复选择
二尖瓣修复术优于瓣膜置换术：二尖瓣修复术病死率低，并发症少，中远期预后好。
①应综合考虑所涉及瓣位、瓣膜毁损程度、修复可能性及术者经验。
②二尖瓣病变程度是决定手术方式的主要因素：
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瓣叶或腱索局部受累、瓣环未受累者：行二尖瓣修复术。使用5-0或6-0 Prolene缝线进行瓣叶修复，处理有钙化灶、脓肿病变的瓣叶可使用锋利度、抗弯性能更优的缝针。
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瓣叶广泛受累、瓣环未受累者建议行MVR。
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瓣叶或腱索局部受累且瓣环受累者建议行MVR。
③二尖瓣环受累时，重建瓣环首选未经处理的自体心包。置换瓣膜时，选择机械瓣或生物瓣参考瓣膜置换的一般标准（年龄、预期寿命、合并症和抗凝依从性等）。
④机械瓣置换术后远期再手术率低于生物瓣置换；伴出血性卒中患者应避免使用机械瓣。
术后抗感染治疗——基本原则包括：
①术中病理标本均应进行病理学、微生物学及分子生物学检测，明确病原微生物及抗生素敏感性。
②依病原微生物种类及抗生素敏感性、治疗反应和病理学检查结果制订抗感染方案及疗程。
③术后抗生素治疗基本原则：自身瓣膜及人工瓣膜IE术后抗生素治疗均应持续至少6周。
④病理标本行病原微生物检测，作为进一步抗菌药物治疗重要依据。术中病理标本病原微生物培养阳性者，建议在术前抗生素治疗基础上继续治疗6周。术中病理标本病原微生物培养阴性者，建议在术前抗生素治疗基础上继续治疗4周。
⑤术后静脉抗生素治疗2周后，可考虑改用口服抗生素继续治疗。
⑥对于真菌性IE患者，术后静脉抗真菌治疗至少6周后可改为口服药物长期治疗。
术后随访
应密切随访至少1年，建议术后完成抗生素治疗疗程后第1、3、6、12个月进行复查评估，主要内容包括：监测体温，复查血常规+C反应蛋白、血培养、心电图、超声心动图检查等，监测人工瓣膜置换者凝血功能。
同时应注意以下几点：
①是否存在可能的菌血症来源，如牙齿或口腔创面等；由溶血性链球菌引起的IE患者常伴结肠息肉或结肠癌，必要时行结肠镜检查。
②处在旧活动期且术前未接受规范化抗生素治疗的患者，术后IE复发风险增加，术后6个月内应密切随访。
③感染活动期组织脆性增加，术后瓣膜撕裂、瓣周漏和假性动脉瘤形成风险大，应定期复查超声心动图。
④药物滥用与感染复发有关，术后应加强健康宣教，告知患者IE复发高风险和预防必要性。
感染再发
IE术后感染再发的发生率为2.7%-22.5%，包括复发和再感染。复发指IE病原微生物与上次IE相同，再感染指IE病原微生物与上次IE不同。
增加复发的危险因素主要包括：
①抗感染治疗不恰当（类型、剂量、疗程）；
②耐药菌感染（如布鲁菌、军团菌、衣原体、支原体、结核分枝杆菌、巴尔通体、③贝氏柯克斯体、真菌等）；
④静脉吸毒者多重病原微生物感染；
⑤血培养阴性行经验性抗感染治疗；
⑥感染沿瓣周组织扩散；
⑦PVE；
⑧出现感染转移灶（脓肿）；
⑨瓣膜组织病原微生物培养阳性。
IE手术适应证及手术时机选择应根据患者的临床特点慎重权衡。二尖瓣修复术优于瓣膜置换术，但应综合考虑所涉及瓣位、瓣膜毁损程度、修复可能性及术者经验。程兆云教授指出，强调多学科合作，建立感染性心内膜炎MDT团队，为复杂IE患者提供系统规范的治疗方案。加强国内及国际间多中心临床研究，为IE诊治提供更客观、科学的循证医学证据。
