二尖瓣病变是心血管系统常见病，目前介入治疗仍存在较大局限性。由于传统外科手术创伤大、术后疤痕影响美观，同时手术风险较高，据欧美流行病学显示，真实世界二尖瓣疾病外科干预率不足5%。对于心理恐惧正中开胸以及对切口美容要求高的患者需要一种微创的手术方式，而微创二尖瓣修复术因其创伤小、风险低等特点为广大患者提供了一个新的选择，因此，微创二尖瓣修复术有着重要的临床意义。在我国，据不完全统计，二尖瓣病变潜在患者人数逾千万，治疗缺口极大。其中，老龄化时代发展二尖瓣关闭不全发病率进一步提高，形成的二尖瓣反流原因比较多，大大增加了该类瓣膜病变的治疗难度。南昌大学第二附属医院的吴永兵教授在二尖瓣修复手术方面有着丰富的实践经验，下面，吴教授从心脏微创技巧、瓣膜修复技巧两方面入手给我们带来临床经验分享。

1.患者的选择

完整的二尖瓣结构包括二尖瓣前叶和后叶、二尖瓣环、腱索、乳头肌和左心室心肌。以左心耳侧为外侧，前叶和后叶从外侧到内侧分别分为3个区（A1、A2、A3和P1、P2、P3）。前叶和后叶在外侧和内侧连接处汇合，为联合交界区。根据二尖瓣病变的病因病理状态，其病变类型包括很多种，如先天性、风湿性、退行性、感染性等。吴永兵教授在本次课程中，关于微创修复的技巧主要是从退行性病变角度来讲，所以在患者的选择上，没有从二尖瓣病变本身来谈，而是从微创的角度来谈二尖瓣患者的选择。临床上，遇到如下患者需要慎重考虑，反复评估。

（1）肺功能太差的患者，中重度重通气及换气功能障碍，对于这种患者，临床尽量不要再去损伤其呼吸功能。

（2）术侧严重结核病史、外伤史或严重粘连者，一般的粘连术中都是可以分离开来的，但是对于严重粘连分离难度增加，手术时间延长，对患者无益。

（3）胸廓畸形患者慎重选择，特别是个子较小的胸廓畸形患者，实施起来会很困难。

（4）股动脉静脉畸形、细小，术前要进行严格的评估，对于这类患者不是不能手术，而是要先找到有效的解决方案。

2.麻醉体位

（1）全麻，常规双腔气管插管。实际操作时，遇到个子较小患者，行双腔气管插管较困难，也可以选择单腔管，但如果发生术后胸壁出血，处理起来就比较困难，这时候可以暂停呼吸机，进行探查止血，相对来讲比较麻烦，所以原则上只要条件允许首选双腔气管插管。

（2）安置食道超声探头。

（3）安置体外除颤电极（后背正中，左侧胸部）。

（4）右侧垫高20°-30°，右侧上肢功能位抬高固定（或右侧肢体功能位放置在床沿固定）。

3.外周体外循环

（1）术前评估股动脉：CTA或者彩超均可，条件允许最好是行CTA检查。因为有些老年患者的股动脉、髂动脉扭曲较常见，这种严重扭曲会对插管造成一定困难，术前通过CTA了解患者的这种情况，避免并发症的出现。

（2）腹股沟切口选择（腹股沟上一横指，股总动脉）。

（3）股动、静脉插管的选择

 ①股动脉插管影响因素：主要包括体重、股动脉粗细。

 ②股静脉插管影响因素

4.切口的选择

切口的选择有标准的操作方案。如下图，首先在胸骨上窝做一“v”形标记，与胸骨剑突之间做一连线，取连线中点（大概位置位于第3肋）向右侧胸壁划一条垂线，自第4肋间做一虚线与垂线相交，这个交点就是切口的中点。注意切口不是平行于肋间，而是有一定弧度（如图所示）。

（1）主操作孔：腋前线、中线之间第4肋间小切口（4-6cm）。

（2）腔镜孔：大概在腋中线左右第3肋间，但是并不固定，一般位于主操作孔上1-2个肋间。

（3）胸腔引流孔：第6肋间腋中线与腋后线之间；术中可放置左心引流管，也可根据实际情况选择术毕放置，避免孔洞出血。

（4）左房拉钩：胸骨旁第3肋间。拉钩和主操作孔的切口一般正对着右上肺静脉平面高度最佳，目的就是对得越准切口则可能越小，力求更微创。

5.心包悬吊暴露（远离膈神经）

以往，切口位置推荐膈神经前方2-3cm，吴永兵教授的观点是尽量选择更靠中线位置做纵行切口。尤其是单腔气管插管麻醉情况下有利。

6.灌注荷包的缝合

采取一正一反针，5角钱币大小，外膜缝合。临床中，有些术者在缝合线的选择上偏好Prolene线，但是在打结过程中如果技术不是很娴熟或者助手操作不当时，用力容易断线，导致出血，非常被动，所以一般可选涤纶线。

手术中，右心耳时常会挡住术者的视线影响操作，这时候需要适当用镊子压一下或用湿小纱块遮挡后推压，避免损伤右心耳，同时手术视野更好。

7.左房拉钩的使用技巧

第三或第四肋间胸骨旁打孔，注意保护乳内动脉。左房拉钩建议稍微往上偏一点，做到左侧低右侧高，这样就能避免过度挤压上腔静脉，不会导致CVP压力增高，但无论怎样，都要注意拉钩过程中CVP的监测，不能只顾“拉”而忽略CVP。

8. 阻断钳的使用

阻断钳的使用：横窦处挑起主动脉，置入阻断钳，置入时钳头开大，避免损伤左心耳。

9.房间沟切口

靠近房间沟切开，沿左房上下方延伸。

10.打结器打结技巧

打结时助手牵线张力不能太大，力量由主刀控制。建议左手打结，右手推结，在缝瓣推结时，最好是要靠一边，打结位置不要选在两针缝线的中间。

11.左房切口的缝合

左房切口的缝合：中间牵引，由两端向中间缝合，右上肺静脉处一定要注意不要缝到右上肺静脉后壁。

12：灌注荷包的打结

流量大减，可常规加固。

1.满意的引流：包括腔静脉引流和左心引流。

腔静脉引流，根据个人操作习惯可选上腔+下腔，也可以只选择下腔，如操作过程感觉不合适可以再加上腔。吴永兵教授进行引流时，基本上都是选择单纯下腔静脉插管。腔静脉引流效果好，心脏塌陷且左心回血就会减少，更利于操作。

左心引流不好则术野不好，影响手术。引流管的选择非常重要，有时选择不好容易贴壁，这时候可以中间加一些纱布，引流管深度要固定，避免操作过程中反复移位。

2.良好的显露：主要是调整左房拉钩和切口大小；必要时利用牵引线。

关于二尖瓣的修复技巧，最重要的两点：判断准确、方法对路。首先要准确判断二尖瓣问题所在，再确定需要采用何种方式。如果判断失误，则方法对路就是一句空话。

1.如何做到判断准确

作为一名心胸外科医生，首先应该能够看懂超声，最好能够掌握经食道超声技术，满足基本的临床修复手术需要。术前仔细研究心脏超声，术中经麻醉后通过二维或三维食道超声进一步判断患者的问题。一般来说，术前TTE关注是动态情况，术中TEE看到的是静态状况，两种状态是不一样的。另外，行二尖瓣修复手术的时候，通常会做注水试验，但是注水试验不等于实际情况，这一点术者要根据实际操作，得出正确的判断。

2.方法对路（针对退行性病变）

（1）缝置瓣环成形线前进行探查，缝置成形线后，进行二次探查。因为在微创情况下，二尖瓣瓣口不会以完美的平面状态呈现给术者，看到的是一个歪曲的状态，只有上了成形线后，才会呈现其大致正常的形状。另外，缝置成形线后，瓣环会有一定程度的收缩，这时再次进行探查，容易得到相对准确的结果。

（2）前瓣脱垂：大部分只能通过人工腱索来实现，人工腱索长度的确定是一个非常重要的关键点。

吴永兵教授推荐，可以选择把前叶和后叶缝在一起，由于前瓣和后瓣的腱索都是发自于同一个乳头肌，腱索长度是一样的。虽然同一个瓣叶的腱索长度不同，但是瓣叶的前叶和后叶是对合同一位置同一高度的，比对两个腱索放在同一高度就是正确的。

（3）后瓣脱垂：解决的方法很多，如三角形切除、矩形切除、瓣叶折叠、人工腱索。实际操作中，如果出现后瓣过长，瓣膜会皱缩在一起，瓣叶展不开，容易导致反流，这种情况下可以采取切除的方式。如果考虑瓣叶切得不够，可以选择人工腱索的方式来解决。总的原则是提倡“简化”，越简单越好。

（4）裂隙缝合、缘对缘缝合：如果对前面的缝合或者处理方式不是很满意，可以再进行一个缘对缘缝合。

（5）瓣环成形：最后一步。

3. 评估和质控

术中术者往往依靠经验、注水进行评估，通过测量对合高度质控。术毕采用TEE质控。

关于手术是采取腔镜还是直视，吴永兵教授认为，哪种方式对患者越有利就采取哪种方式。实际操作时，有时会感觉腔镜下操作没有直视操作快，单纯直视有时效果又不好，吴教授推荐采取两种模式相结合，这样可以缩短手术操作时间，患者受益最大。在切口大小相同的情况下，不管是选择全腔镜还是直视下去做，一定是手术时间越短、手术质量越高，患者获益越大。