何鹏程-DCB血管成形术在冠状动脉原位病变的应用——个人经验
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导语

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已经成为冠心病治疗的主要手段，但随着支架使用数量的增加,支架内再狭窄（ISR）问题日益严重。在当前ISR治疗方案中，再次植入支架由于重叠的支架钢梁会占据一定的管腔，在部分ISR尤其小血管ISR中效果欠佳，而使用普通球囊扩张术其再狭窄率可高达 27%。由此可见，ISR 治疗方案仍有很大提升空间。

 

近年来，药物涂层球囊（DCB）在欧洲逐渐广泛应用于冠状动脉及外周介入领域，在国内也有多个 DCB 产品已经或即将投入临床使用。DCB 的出现为我国包括ISR在内的冠状动脉疾病的治疗提供了新选择。近日，广东省人民医院河源医院何鹏程教授在一场会议中，就DCB血管成形术在冠状动脉原位病变（De-Novo）的应用分享了自己的临床经验。

 

中外DCB临床应用专家共识推荐

目前药物洗脱支架(DES)仍然是冠心病的主流介入治疗方法，但DCB已成为某些冠脉病变新的治疗措施之一，越来越多的证据显示其在一些特殊病人群体及特殊部位的病变中具有更大的优势。除了指南推荐的 DCB 可用于ISR外，最近的临床研究显示，DCB 治疗原位小血管病变和伴高出血风险患者具有良好的疗效和安全性。此外，对于冠脉其它原位病变可能亦具有良好的治疗前景(例如，分叉病变、大血管疾病、急性冠脉综合征等)。

 

2016年《中国介入心脏病学杂志》发布的《DCB临床应用中国专家共识》中，对适应证推荐如下：

1.ISR病变，支架内再狭窄；

2.De-Novo病变，小血管病变、分叉病变、其他；

3.其他适用人群，如有高出血风险的患者，正在口服抗凝药物的患者，近期进行外科手术的患者，拒绝体内置入异物的患者。

 

2020年《JACC》杂志发表的《治疗冠状动脉疾病的药物涂层球囊：国际 DCB 共识小组的第三次报告》对适应证推荐如下：

1.造影适应证，如支架内再狭窄、小血管De-Novo病变、分叉病变等。

2.临床适应证，如高出血风险患者等。

 

 

DCB在分叉病变中的应用

2016年德国的一项研究证实了与 POBA（普通球囊扩张）相比，在冠状动脉分叉病变中使用 DCB 进行分叉病变治疗的益处。

 

该研究于 2011 年至 2013 年在六个德国中心进行，以分叉病变作为靶病变，普通球囊预扩张成功后随机化为应用 DCB 或不进一步治疗。9 个月后进行 QCA 分析，主要终点是晚期管腔丢失（LLL）。

 

研究结果发现，在被随机分成两组的64名入选患者中，其最小管腔直径和狭窄程度无显著统计学差异，且其中仅5例因并发症而临时予支架术处理。在随访过程中POBA组出现1例NSTEMI，未发现死亡病例。其中75%的患者接受了冠脉造影随访，结果显示DCB组的再狭窄率为 6%，而 POBA 组为 26% (p= 0.045)，DCB 组的 LLL 为 0.13 毫米，而 POBA 组为 0.51 毫米（p= 0.013）。

 

 

研究结论认为，充分预处理病变后，病变处仅出现A或B型夹层， 并且弹性回缩不超过30%时，使用DCB-only 策略治疗分叉病变是恰当的。

 

 

DCB在CTO病变中的应用

关于DCB在CTO治疗中的应用尝试，在下述两项研究中可以看到：

 

PEPCAD-CTO研究是一项慢性冠状动脉完全闭塞(CTO)开通后，植入使用紫杉醇洗脱球囊进行扩张并植入裸金属支架与植入药物洗脱支架进行比较的前瞻性、非随机对照研究。结果发现接受两种不同治疗策略患者6个月随访时的LLL和再狭窄率并无显著性差异。

 

2016年发表的另一项入选34例单纯使用DCB治疗的CTO患者的研究表明，在即刻效果满意的患者中，仅有3.7%发生再狭窄，3.7%发生再闭塞。

 

这两个研究表明，如果预扩张效果好，药物涂层球囊血管成形术非支架治疗慢性完全闭塞是一种可行且耐受性好的治疗方法。

 

 

个人经验（夹层处理、ISR、腔内影像和展望）

1.关于夹层的处理，何教授通过两个病例进行真实经验分享。

 

  • 一例LAD（前降支）中段高度狭窄的患者，在NC球囊（非顺应性球囊）14atm处理后，出现局限性夹层，但在DCB处理后夹层消失。因此，在手术的整体策略上对夹层不要过于担心，可以规划精细化、个性化的处理方式。

     

  • 另一例患者右冠状动脉（RCA）中远段60%-70%狭窄，IVUS（血管内超声）提示最小管腔面积3.8m㎡，斑块负荷80%。在NC球囊4.0x15mm处理后，可见局限性夹层，在DCB球囊处理后仍可见局限性夹层，虽然患者血流正常，但考虑当时患者主诉剧烈胸痛，综合考虑后植入3.5x38mm DES（药物洗脱支架），胸痛消失。何教授回顾当时情况说，如果当时可以借助OCT（光学相干断层成像）充分评估夹层的深度、广度和长度后，有可能会有不同的处理方式，未必一定会植入支架。

 

2.毫无疑问，DCB在ISR病变中是首选的治疗策略。当然，这也需要腔内影像学的指导，例如OCT去观察斑块性质，是均质型、异质型还是混合型，来综合评估是放置支架还是使用DCB治疗。此外，DCB在分叉病变和小血管病变中应用的优势也是显而易见的。

 

3.展望，DCB的使用应该根据标准流程，并逐步积累经验。我们还应该做好术中介入方法转换的预案，腔内影像可为策略评估和调整提供充分信息。腔内影像在复杂病变中也是推崇使用的，因为它可以提供更全面的信息，从预测DCB使用完之后的效果，乃至发生并发症的风险都非常有帮助。

 

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