广州CTO课程2022的第一节，广东省人民医院杨峻青教授详析解析了一例“CTO”手术，难度不算最大却充满陷阱，术者因为“轻敌”至少3次踩“坑”：一个被低估阻力的非闭塞病变，一支被漏诊的“闭塞”血管，一处后知后觉的血管成角连接。杨教授与线上线下专家一步步讨论，还原了日常实践中易犯的错误，重申“不打折扣就是解决方案”。
患者男性60岁，劳力性胸闷气促2年，糖尿病血糖控制差，HbA1c 12%，数月前运动负荷试验阳性，但拒绝积极治疗，后因症状加重，出现下肢浮肿10日入院。NT-ProBNP超过8000pg/ml，心电图提示CLBBB，频发室性早搏10,000余次/24小时，超声可见左室下后壁及间隔心尖段变薄搏动减弱，左房左室增大，LVEF 40%左右，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，肺动脉收缩压轻度升高。
冠脉造影：LCX非优势，LAD闭塞，RCA次全闭塞，存在左向右和右向左侧支。
图1
图2
图3
RCA近段边支灌注LAD受操作影响概率低，远段有来自左冠脉的侧支灌注，手术安全且难度较低。与会专家支持先开通RCA。实际手术也是先处理RCA。
6Fr SAL1指引导管、微导管支撑Fielder XT-R导丝，尝试发现，尽管血流可以正向通过，导丝却受阻【图4】。更换XT-A，耐心操控，终于曲折通过病变，避免了夹层。但是，跟随的微导管不能通过。使用延长导管深插，仍无法为微导管提供足够支撑力。更换可得的最小球囊（命名直径1.0mm），艰难“掘进”【图5】，终于开通。序贯扩张后，RCA近中段植入支架，容许下游少量斑块狭窄残余，避免全程“金属夹克”，左向右侧支灌注增强【图6】。
图4
图5
图6
非闭塞病变也常见高阻力。AL指引导管的支撑力难以被替代。本例RCA近段健康管腔粗大，长度足够，可安全容纳AL1指引导管。相比之下，SAL1虽然只是头端缩短一点，支撑力却“下降一个数量级”，即使增加延长导管深插，亦不能完全补偿。
联合药物治疗，RCA术后症状显著改善，浮肿消失。2月后按计划再次入院处理LAD。
缺少双侧同时造影，未仔细分析各种投照位影像，容易误把次全闭塞的对角支当做LAD。实际情况正是如此。
尽管进攻前术者做了正向微导管造影，排除了其他血管同时显影的干扰。术后回顾时一帧帧回放，可见很短暂显影的LAD残端【图7】。但是术中没有仔细阅片，仍然误判。微导管支持XT-A导丝，几经调整，进入了图7上方箭头所指的隐约通路，小心通过，球囊扩张。造影才发现，所开通血管行程和分支都不符合LAD。
图7
因为真正的LAD残端隐匿， 对角支发出角度小，把病变也严重的对角支当作LAD的情况时有发生。实践中这种情况不难避免，只要双侧同时造影即可轻松看清；即使在双侧造影之前，仔细观察不同体位——如足位、蜘蛛位造影，也可发现。误判往往都是因为想当然，心里少了一根怀疑的弦。本例就是一典型例子。
开通对角支后因故没有使用IVUS寻找LAD闭塞段入口（或残端），使用工作导丝试探，进入可能的LAD残端，但Gaia1前进受阻。
此时穿刺建立通路对侧造影，先后升级为Gaia2、Conquest，无法进入下游真腔【图8】。
图8
为控制夹层和血肿的风险，启动逆向进攻。强支撑指引导管、微导管支持，未见可用间隔支，尝试“冲浪”2支失败，小心挑战迂曲心尖侧支，成功通过。进入闭塞下游的逆向导丝容易反折进入间隔支，与正向导丝重叠【图9】，但无法掉头向上近进入LAD。微导管造影发现逆向造影剂与正向进入间隔支的导丝成倒“人”字形夹角【图10】。
图9
图10
采用Extentional Reverse CART技术，正向小球囊跨LAD至间隔支扩张，逆向使用Gaia2导丝尽量低位穿刺，后更换XT-A，控制其从下向上转弯紧贴球囊行走，进入LAD近段和正向指引导管，Rendezvous后建立通道，扩张和植入支架。其间保护此前开通的对角支，对吻球囊扩张。最后LAD开放良好，对角支夹层开放，间隔支也得以保留【图11】。RCA造影确认安全，术前向左供血的后降支见竞争血流。
图11
倒“人”字形的形成可能源于边支（本例间隔支）开口对侧壁斑块的堆积。本例闭塞段短，但是因为管腔的这种曲折连接，导丝不能直接通过管腔。无论正向或逆向，如果直接穿过组织重回真腔，可能掀起斑块堵塞而造成间隔支丢失。本例间隔支供血来自下游LAD倒灌，不应堵塞。庆幸的是，术者没有过分尝试单向导丝操作，即时转换逆向和双向，决策正确。反折导丝（Reverse Wiring）技术可能克服这种反折分叉，但需要血管空间等条件。双向器械相互指引和配合，尽量减少可能堵塞边支的斑块，是可行性较高的做法。本例操作成功。
本例手术难度不算很高，但呈现了临床中常见的问题，其中上述三种是较具代表性的。但几乎所有状况都是因为“轻敌”才遇到。如果仔仔细细读片，规规矩矩双侧造影，老老实实选择强支撑导管，可能所有“坑”都可以绕过去，手术会更安全，更节省时间。临床工作繁重，我们总希望快速完成手术。但是信息采集不全，草率上阵常常有如盲人骑瞎马，夜半临深池。临床上大多数“坑”一点都不高深，采集信息-分析信息-指导操作，循环进行，流程不打折扣就是解决方案。
