认知障碍性疾病科教学查房-医谱

导语

额颞叶痴呆（FTD）是一组以选择性额叶和（或）颞叶萎缩为主要病理学特征的痴呆综合征，由于涉及的突变基因、病理蛋白及受累脑区不同，呈现多种临床表型。来自首都医科大学附属北京天坛医院的余舒扬教授带来一例FTD患者教学查房，并为我们详细讲解FTD的相关临床知识。

一、

病例摘要

1.基本情况：患者，女，56岁，初中文化水平，右利手。隐匿起病，进行性加重。

3年前生动视幻觉：看到虫子及过世亲人。
2年前近记忆力减退：做饭忘记放盐等。
1.5年前性格改变：说话减少，不爱与人交流。
1年前行为异常：行为懒散，不愿意做家务；无目的小动作增多；会去摸陌生人的袖子抓别人手等。

2.个人史、既往史及家族史：无特殊。

3.查体

卧位右侧血压109/79mmHg，左侧血压103/81mmHg，心率78次/分，心律齐，未及明显杂音；
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

4.神经系统查体

神清，语利，人物定向力正常，时间、地点定向力、记忆力减退，计算力粗测正常；
颅神经查体未见明显异常；
四肢肌张力正常，肌力5级；
双侧指鼻试验稳准，跟膝胫试验不配合，Romberg征（-）；
双侧深浅感觉对称，四肢腱反射对称引出；
双侧Hoffmann征（-），双侧Babinski征（+）；
颈软，脑膜刺激征（-）。

初步定位：枕叶、颞叶、海马、额叶、顶叶+双侧锥体束。

5.影像学检查

（1）头MRI：可以看到该患者大脑前部皮层萎缩较后部严重，额叶和颞叶更为明显。

（2）头PET-CT：结构及功能影像学提示额叶、颞叶受累为主。

6.定性诊断

“midnights”原则：M（代谢）、I（炎症）、D（变性）、N（肿瘤）、I（感染）、G（内分泌）、H（遗传）、T（中毒）、S（卒中）、其他。

7.辅助检查

血常规+CRP、尿常规、便常规、凝血6项、糖化血红蛋白、心梗3项+B型钠尿肽、红细胞沉降率、抗中性粒细胞胞浆抗体检测、抗心磷脂抗体、类风湿3项、补体C4、补体C3、垂体性腺8项、甲功8项、肿瘤标志物（女性）未见明显异常。
生化35项：总胆固醇6.08mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇4.56mmol/L↑，载脂蛋白B 1.23g/L↑，同型半胱氨酸18.19μmol/L↑。
血液系统3项：叶酸3.63ng/ml↓。
自身抗体谱：组蛋白抗体↑。
术前8项病毒筛查：乙肝表面抗体↑，乙肝核心抗体↑。
腰穿压力120mmH₂O。脑脊液常规、24小时IgG鞘内合成率、寡克隆蛋白、神经元抗原谱抗体1gG（血液+脑脊液）、神经系统感染病毒抗体（血液+脑脊液）、形态学：均未见明显异常。
脑脊液生化：腺苷脱氨酶0.1U/L，脑脊液氯化物127mmol/L，脑脊液糖3.89mmol/L，脑脊液蛋白47.8mg/dl↑，乳酸1.6mmol/L。

8.诊断

定性：D（变性）。

鉴别：DLB？额叶变异性AD？后部变异性AD？bvFTD？

二、

额颞叶痴呆（FTD）

1.FTD临床分类

（1）行为变异型额颞叶痴呆（bvFTD）；

（2）原发性进行性失语中非流利变异型（nfvPPA）；

（3）原发性进行性失语中语义变异型（svPPA）；

常与3种表现运动缺陷的神经退行性疾病重叠，即皮质基底节变性（CBD）、进行性核上性麻痹（PSP）和运动神经元病（MND）。

2.诊断标准

（1）nfvPPA：语句中的语法缺失和言语失用

（2）svPPA：命名障碍和单词理解障碍

3.MRI-VBM

共同特点：脑岛、前扣带回受累。

bvFTD：额叶、颞叶，非对称性多见，右侧更著，可同时累及皮质下结构，如杏仁核、海马、基底节和丘脑。
nfvPPA：左侧额叶、颞叶为主。
svPPA：左侧前下颞叶为主。少数可表现为右侧颞叶受累，表现为面孔失认、记忆障碍和行为改变。
不同亚型之间可能出现转变，如nfvPPA合并顶叶、皮质下和脑干受累，可能进展为CBS或PSP；svPPA出现双侧低代谢可进展为bvFTD。

4.疾病重叠

（1）FTLD-MND

临床、病理和基因等方面证实FTLD-MND是连续疾病谱。
共同病理蛋白及基因包括：TDP-43；C9ORF72、TBK1、CHCHD10、GRN等。
尚无FTLD-MND统一诊断标准，多采用各自诊断标准进行疾病诊断。

（2）FTLD-CBD

CBD-FBS（额叶行为空间综合征）：行为或人格改变、执行功能障碍及视空间功能障碍，3项中满足至少2项。
CBD-nfvPPA：语法错误+语法或句子理解障碍而单个词语理解相对保留/语言产生困难（言语失用）。
共同遗传因素：MAPT、GRN、C9ORF72等。

（3）FTLD-PSP

PSP-bvFTD：以行为异常和认知功能障碍为主要表现，以下5项中至少3项：冷漠；思想迟钝；执行功能障碍；语音流畅性降低；冲动、脱抑制、固执。
PSP-nfvPPA：早期类似nfvPPA，后期出现典型PSP症状，至少符合以下1项：非流利/语法变异或语法缺失和/或电报式语言性；进行性语言失用。
共同遗传因素：MAPT基因点突变（152A→T）。

5.FTD遗传因素

FTD有明显的遗传因素参与：30%-50%的患者至少一个亲属有类似症状；10%-15%的患者有家族史，表现为常染色体显性遗传模式。
家族性FTLD常见突变基因：MAPT、GRN、C9ORF72。
散发性FTLD常见突变基因：CHCHD10、GRN、C9ORF72。
MAPT：颞叶、额叶、顶叶和基底节萎缩，多种tau蛋白阳性包涵体。行为改变、语言障碍、情景记忆减退、帕金森样症状（可合并CBD或PSP临床表现）。
GRN：不对称性和广泛性，额叶、下顶叶、后颞叶、TDP-43包涵体为最常见的神经病理亚型。临床变异型最大，主要临床诊断为bvFTD，其次为nfvPPA。
C9ORF72：弥漫性萎缩，包括额叶、颞叶、顶叶、岛叶、后皮质区域、丘脑和海马等皮质下结构，神经病理亚型主要表现为TDP-43包涵体。最常见临床类型为bvFTD、ALS或两者兼有。

建议：①对有明确痴呆家族史、早发的散发性病例及特殊临床表型、叠加综合征患者尽早进行基因检测；②如候选基因检测阴性，可考虑全基因或全外显；③C9ORF72基因采用重复引物PCR技术检测。

6.FTLD常用评估量表

FTLD-CDR：额颞叶变性改良的临床痴呆评定量表；MMSE：简易智力状态检查；MoCA：蒙特利尔认知评估；NPI：神经精神问卷；FBI：额叶行为问卷；FAB：额叶评估量表；BNT：波士顿命名测试；CRRCAE：中国康复研究中心汉语标准失语症检查量表；CBI：剑桥行为问卷；APEHO：食欲和饮食习惯问卷；UPDRS：统一帕金森病评定位置表；PSPRS：进行性核上性麻痹评定量表；ADL：日常生活作力。

7.FTD神经生物标志物

（1）T-tau、P-tau181和Aβ42有助于区分FTLD和AD