FAME系列研究已证实血流储备分数(FFR)指导的PCI能显著改善患者预后；基于压力导丝的功能学评估(FFR、iFR)，已被指南推荐用于指导血运重建(ⅠA、ⅡA)。然而由于充血/压力导丝引起并发症、延长手术时间、提高成本(单次使用)、术者理念(经验性的造影指导是“金标准”)等原因，临床上FFR使用率偏低。近日，中国医学科学院阜外医院徐波教授在2022中国心血管健康大会上就“FAVOR系列临床研究--计算冠脉生理学的循证之路”作汇报，并强调基于造影的计算冠脉生理学有望实现安全、快速、便捷的评估，具有可观的发展前景。
2016年发表在JACC Cardiovasc Interv杂志的FAVOR 研究。研究纳入84条冠脉(73名患者)，证实以FFR作为诊断生理性缺血金标准，无需腺苷的造影剂血流QFR(cQFR)诊断准确性优于固定血流QFR(fQFR，86% vs.80%)，且等效于腺苷血流QFR(aQFR，86%vs.87%)。本研究样本量有限，仍需开展前瞻性研究评价该技术在导管室实时应用中的表现。
FAVOR Ⅱ China是一项多中心、前瞻性、互盲设计研究。主要研究终点：与金标准FFR相比，在线QFR分析的诊断准确性(diaqnostic accuracy)。样本量估计：以QFR诊断准确性高于75%(QCA诊断准确度上限*)为目标，考虑可能存在10%患者无法评估QFR、FFR或QCA，则需纳入308例受试者。
主要研究结果发表在2017年JACC杂志，研究证实QFR在线分析相比于金标准FFR具有很高的诊断准确性(92.7%，95% Cl:89.3% to 95.3%)，奠定了这项国人原创技术的应用基础。
同时，主要研究结果还发现QFR与FFR具有很好的相关性(r=0.857)和一致性(mean difference =-0.01)。与QCA相比，基于QFR诊断生理性缺血具有显著更高的诊断效能(AUC: 0.96 vs.0.66)。在其他研究终点(如灵敏度、特异度等)中，QFR也展示出显著的诊断优越性。
当前，AI赋能新一代QFR-μQFR。新一代基于Murray定律的μQFR，融入人工智能辅助和针对分叉病变的分析模式；应用 FAVOR Ⅱ China研究人群数据验证：
1)μQFR与FFR具有极好的相关性(r=0.90)。
2)μQFR诊断生理性显著病变具有极高的诊断准确性(93.0%.95% Cl: 90.2% to 95.8%)。
3)AI赋能，μQFR进一步降低了评估时间(67±22 s)。
2022年发表在J Soc Cardiovasc Angiogr Interv 杂志的最新研究证实了，不论是使用μQFR的单体位还是双体位，都可以得到非常相似且较高地诊断准确度。
基于FAVOR Ⅱ China入组人群，分别使用单体位和双体位模式进行μQFR评估，旨在比较不同模式对生理性显著狭窄诊断准确性的影响。无论不同单体位模式间(μQFR1和μQFR2)，还是单体位与双体位(3D-μQFR)模式评估间，均显示出相当的诊断性能(诊断准确性、灵敏度、特异度等)。
FAVOR Ⅲ China一经发布就在国际范围内引起很大反响，主要它是首个大规模随机对照临床试验建立QFR指导的PCI病变选择策略是否能带来临床获益。试验设计中，最重要的是在随机之前，对于冠心病准备做支架手术的患者，需要术者对其根据造影结果来确立意向治疗的血管。在此基础上，随机将 3830 名患者以 1:1 的比例分配到 QFR 指导或血管造影指导策略。计划进行冠状动脉造影的受试者至少有 1 个病灶符合 PCI 标准，动脉狭窄 50%-90%，参考直径≥2.5 毫米。分配给 QFR 指导策略的受试者将在每条被询问的血管中测量 QFR，并在 QFR ≤0.80 时接受 PCI，而 QFR ＞0.80 的病变则延期。那些被分配到血管造影引导策略的患者将接受基于血管造影的 PCI 。将对所有接受治疗和延期治疗的患者进行最佳药物治疗。
研究长期随访计划到五年。
初始治疗策略改变与重要术中指标：最重要数据体现在患者水平，QFR组随机前后发生了23%策略改变，包括19.6%的延期和4.4%的未意向治疗血管。
主要研究终点（MACE事件：死亡、心梗及缺血驱动血运重建），从分别代表两组的两条曲线中可以看出患者在1年和2年的MACE事件变化均呈现明显的统计学差异。
做Landmark分析后发现，不论在1年内还是1-2年，相对于造影指导策略，QFR指导策略都能单独产生临床疗效获益。
两年临床结局：临床疗效MACE事件的下降是心肌梗死和缺血驱动血运重建两个指标引起。心肌梗死既包括围术期心肌梗死，也包括长期随访自发心肌梗死，两者都产生了临床获益，显著风险下降。
初始治疗策略改变与否与临床结局：不论是否有策略改变的队列，相对于造影指导组，QFR指导策略都能带来两年MACE的临床获益；获益程度在有策略组影响更大。进一步研究发现策略改变是由于两年的QFR策略安全地延期了不需要治疗的血管所带来的临床获益。
在临床疗效的基础上，研究又进行了卫生经济学分析。在累积所有费用后，发现平均每个患者在QFR组相对于造影指导组可以节省约2000元左右的治疗费用（依据当年收费标准）。目前，还在进行新的测算标准的数据统计，预计2023年上半年发表文章。
预设亚组分析——糖尿病，入选1/3糖尿病患者，发现不论在糖尿病组还是非糖尿病组，相对于传统造影指导策略，QFR指导策略都能带来1年MACE相对风险获益。
预设亚组分析——残余功能性SYNTAX评分(rFSS)
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PCI术后实现功能性完全血运重建(FCR，rFSS=0)，可显著降低术后1年MACE发生率(5.1% vs. 19.7%; HR 0.24，95% CI 0.19-0.31)。
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与造影指导组相比，术前QFR指导靶病变选择可显著提高术后实现FCR的比例；目综合术前QFR指导精准靶病变选择和术后最佳功能学结果(FCR)可进一步改善患者远期预后。
FAVOR Ⅲ China现状与未来
FAVOR Ⅲ China两年结果及几项亚组分析显示，无论在全人群还是预设亚组中，相比于常规造影指导，QFR指导的靶血管和靶病变选择策略，均能显著改善冠脉介入患者两年预后。
基于FAVOR Ⅲ China试验数扎数据，未来还将发表多项预设亚组和事后分析研究结果(RWS、性别、ACS、QFR灰区、虚拟支架、3D-QCA、MVD等20余项)。
FAVOR Ⅲ China试验入组患者为中低风险的“稳定“人群，研究结论外推性受限；在急性心肌梗死合并多支血管病变高危人群中，QFR的临床应用价值仍亟需进一步探索。
整体上FAVOR Ⅲ China研究入组患者是中低风险的“稳定”人群，为了关注高危特别是急性心肌梗死合并多支血管病变的人群，FAVOR V AMI即“冠脉影像生理学融合技术优化急性心肌梗死患者血运重建策略研究”非常有意义。
研究背景
PROSPECT Ⅰ/Ⅱ：在近期不稳定心绞痛、NSTEMI及STEMI患者中，非梗死相关动脉的易损斑块(斑块负荷大且脂质含量高的斑块)可通过血管内成像进行识别，并与未来的MACE独立相关。
COMPLETE：在STEMI合并MVD患者中，对血管造影DS≥70%的非罪犯病变进行血运重建，在降低心血管死亡或心肌梗死的风险方面优于单纯罪犯病变PCI。
FLOWER-MI(-)：在STEMI合并MVD患者中，血管造影指导对非罪犯病变的治疗在减少未来MACE方面至少与生理学指导疗效相似；在这种情况下，FFR指导的病变延迟治疗与延迟病变引起的高MI发生率相关。
计算冠脉影像生理学融合技术(FAST)
FAVOR Ⅲ China证实了基于QFR的病变选择策略优于传统的造影指导，显著改善患者临床预后。新一代QFR检测技术(μQFR)采用智能算法、支持单体位快速计算，诊断准确度高达93.0%。
国际首创的计算径向管壁应变(radial wall strain，RWS)技术可辅助识别病变的易损性。基于造影的RWS与OCT检测的斑块成分/易损性具有显著相关性。FAVOR Ⅲ China事后分析显示，RWS联合μQFR对一年不良心脏事件的预测价值更高。
研究目的
评价“冠状动脉影像与生理学融合技术(FAST)”，即新一代定量血流分数(μQFR)与径向管壁应变(RWS)分析，能否进一步优化ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病变这一声危人群的血运重建策略，预防心源性死亡及再发心梗等恶性不良事件，并在改善患者远期预后的同时带来卫生经济学方面的获益。
这是一项前瞻性、多中心、盲法、事件驱动优效检验、随机、假对照试验。
来自《Lancet》和《JACC》的专家述评：
Robert Byrne教授，“FAVOR Ⅲ China是冠心病治疗领域里程碑式的临床研究，仅依靠造影决定血运重建策略的时代终将过去，基于造影的QFR冠脉功能学技术可以为心脏医生提供新的有力武器。”
Morton Kern教授，“QFR技术具有若干优势(深入的多支血管病变分析、节省时间、无需导丝与充血药物)，在短期内就完成了与iFR相似的里程碑式研究(包括理论/基础研究、与FFR的一致性比较及目前的大规模临床预后研究)，这无疑将推动功能学指导的日常应用。在不久的将来，介入术者将更常规地使用无创冠脉功能学评估，而压力导丝仅在那些需要评价更强的干预指征情况下使用。”
Michael Farkouh教授，“两年的FAVOR Ⅲ China试验实现了概念验证，显示了这项创新技术的重要前景。有必要进行一项国际多中心试验，纳入更广泛标准人群，适应不同的实践和卫生保健系统。我们满怀期待地等待着进一步的研究。”
FAVOR Pilot和FAVOR Ⅱ China开启了“计算冠脉生理学循证之路”。FAVOR ⅢChina在中低危冠心病人群中，建立了计算冠脉生理学临床应用的高水平证据(多中心、假对照RCT)。拟在高危人群(AMI+MVD、瓣膜外科+冠心病)中通过开展RCTs进一步拓展和夯实其临床应用价值。一系列高水平证据的积累，有望在未来改写国内、外临床指南，推动计算冠脉生理学这一创新技术的全球广泛应用。
