石蓓-SCAI 心源性休克阶段分类专家共识更新——对验证研究的回顾和总结
播放
导语

心原性休克（Cardiogenic Shock，CS）患者是一个异质群体，左心衰是引起AMICS（急性心肌梗死合并心原性休克）最主要的原因。CS的发生可从孤立性心肌功能障碍的高风险患者，在极短时间内发展到严重多器官功能障碍和血流动力学衰竭的重症患者，甚至心脏骤停。CS的预后也可能因病因、疾病严重程度和合并症而差异很大。近日，遵义医科大学附属医院石蓓教授对“SCAI心原性休克阶段分类专家共识更新——对验证研究的回顾和总结”作汇报，对2019 SCAI休克分期做介绍，并就2022 SCAI休克分期共识更新内容做分析。

一
2019 SCAI休克分期产生背景
（一）心原性休克的历史与发展
1.CS的提出——1939年Harrison将心原性休克作为一种特殊的疾病，并将其与其他类型的休克区分。急性心肌梗死(AMI)是CS最常见的原因，死亡率高达50%，在过去的20年里几乎没变化。
2.PCI时代——1986年第一个金属裸支架诞生至1999年药物洗脱支架的应用，介入治疗的发展使AMI-CS的死亡率大大下降。SHOCK随机对照试验发表，证实了早期血运重建是成功降低AMI-CS死亡率的基石。
3.MCS的发展——自IABP应用开始，机械循环支持(MCS)得到了很大的发展，包括impella、Tandemheart、ECMO等，但CS死亡率依然居高不下。
在血运重建的基础上，MCS的发展并没有让CS的结局明显改善。造成这种现况的原因之一，在于CS存在不同的程度区别，具有相差甚远的疾病状态。但缺乏强有力的分类方案以指导治疗和预测结果。
（二）休克分类方法的要求
1.简单、直观，无需计算
（1）允许就患者状态进行清晰的评估，并随着患者病情的进展进行重新评估。
（2）有助于组织多学科小组的讨论。
2.评估系统适用于所有临床环境，包括急诊科、重症监护室、导管室等。
3.适合对回顾性数据或既往随机试验进行分析
（1）评估不同的休克类别是否与最终的患者结局相关。
（2）有助于找出随机对照试验间的差异，解释器械支持治疗不同结局的原因。
（3）有助于临床试验适当区分患者亚群，对未来随机对照试验提供信息。
4.不同的休克分组应该反映不同的发病率或死亡率。

 

二
2019 SCAI休克分期描述
美国心血管造影及介入协会 (SCAI)发布临床专家关于心原性休克分类的共识声明(2019)，根据患者临床表现、生物标记物、血流动力学变化将CS分为A-E 5期。
（一）SCAI休克分期共识特点
1.多学科合作：SCAI组织了心脏病学(介入、晚期心力衰竭、无创)、急诊医学、重症监护和心脏护理多学科专家合作提出了分类。
2.分类方法简便易行：该分类系统简单、实用且基于临床，包括CS症状、体征、生化标记物、血流动力学指标等。
3.可满足CS动态评估：无需公式计算，可床旁快速评估，可操作性强。强调了经典实验室与血流动力学指标在CS标准分类中的重要性，如血气分析、乳酸、肺动脉导管检查等。
分类方法具有一定的预后预测价值，不同的阶段反映不同的预后和死亡风险分层。
（二）SCAI重要的实验室检查指标
1.血气分析：强调了酸中毒和动脉血氧饱和度监测在CS严重程度评估、分期及治疗反应评估的重要性，特别是肺动脉血氧饱和度。
2.乳酸：首选动脉乳酸，临界值为2.0 mmol/L，监测间隔时间：C期之前可每1-4小时检查一次，C期之后每1小时检查一次。
3.血清碳酸氢盐水平：其降低比乳酸水平升高更早，特别适合CS早期的评估。
4.B型利钠肽：是cs生存的独立预测因子，但不能作为CS的诊断指标。
5.肌钙蛋白：是不良预后的独立预测指标，可作为患者风险分层的工具，CS中的肌钙蛋白水平升高有助于识别晚期患者。
（三）SCAI血流动力学监测
1.心脏彩超：对心肌梗死合并机械并发症的诊断和治疗具有重要指导作用。
2.肺动脉导管检查：

  • 肺动脉导管在CS中的应用能否有效降低CS死亡率存在争议(ESCAPE研究)；

  • 可提供多个重要血液动力学参数，可直接测量PCWP、混合静脉氧合、CO，并可计算 CI、SVR以用于休克的分类(干、湿、冷、暖)及治疗；

  • 对低灌注但血压正常(SBP>90mmHg)的CS患者能准确诊断，同时准确检查充盈压。

3.PICCO：基于经肺热稀释法的有创持续心排监测，不建议对所有患者进行，但可获益。
4.NICOM：无创心排量监测尚不确定。
休克的血流动力学表现
（四）SCAI休克分期描述
根据CS的进展阶段，SCAI休克分期共识提出了将CS分为A-E共5期，从体格检查、生物标记物和血流动力学等方面进行了详细描述与解释。
（五）SCAI休克分类“金字塔”
A.此期患者并未出现心原性休克的症状或体征，但存在发展为心原性休克的风险，大面积急性心肌梗死或既往有心肌梗死史的急慢性心力衰竭患者能归属这一期。
B.处于此期的患者可能出现血压相对较低或心动过速，但不伴低灌注的情况。
C.患者表现为低灌注，为恢复灌注需要进行除容量复苏外的其他干预措施，如正性肌力药。升压药，机械支持或体外膜肺氧合。患者通常表现为血压相对较低以及灌注不足。
D.患者即便接受了一系列治疗，但病情仍未稳定，需要进一步治疗。
E.此期患者出现循环衰竭，经常在进行心肺复苏是出现顽固性心脏骤停，或者正在接受多种同时进行的急性干预措施，包括体外膜肺氧合辅助的心肺复苏。
（六）2019SCAI休克分期总结
1.在临床中得到了广泛的认可和应用，但缺乏将患者划分为不同阶段的基本数据，未来需要进行验证研究以评估其效用和潜在的预后影响。
2.由于CS是动态变化的过程，因此，对于病情恶化或好转的动态变化分期，其预后是否与初始诊断的分期一致，有待进一步确定。
3.对于SCAI休克分期方法，合理的预期是在不同的患者亚群中可能有不同的结局，因此需要对CS进行更细致的分类，以指导治疗和预测结局。
4.更新的分类旨在改善患者管理，降低CS死亡率。
SCAI 休克分类旨在改善CS患者管理，降低CS死亡率，需要进行验证研究以评估其效用对预后的影响。

 

三
2022 SCAI休克分期的验证及风险影响因子研究总结
2022 SCAI 心原性休克分期共识：经过2年的验证，2022年SCAI充分汇总和回顾近年来的相关研究数据，对2019版共识进行了修订，新版分期更易于临床使用。
（一）SCAI休克分类已发表的验证研究总结
已发表的SCAI休克验证研究，一致证明了SCAI休克阶段与不同人群的死亡风险之间的关联。下述研究纳入了166-10004名患者，不仅包括CS患者，还包括更广泛的CICU及OHCA患者，观察短期(住院或30天)死亡率。
短期(住院或30天)死亡率因人群而异，但较高的SCAI休克阶段始终与较高的短期和长期死亡率相关。治疗团队对SCAI休克阶段的实时分配是可行的，并允许进行系列评估。尽管各研究有不同的标准、人群和治疗方法，所引用研究中的死亡率风险分层仍保持一致，强调并体现了分类方案的优势。
无论干预方式如何(包括药物治疗或MCS)，SCAI休克分期及其变化可预测死亡率，并指导治疗。关于SCAI休克分期系统，Baran等首次前瞻性验证研究共纳入166例患者，给予SCAI评估初始及治疗后24h休克分期。无论患者是接受MCS还是仅接受药物治疗，SCAI休克分期对预后的评估均有价值。对SCAI休克分期24小时休克阶段变化的重新评估进一步完善了死亡率预测。对SCAI休克阶段的评估可以预测转诊到休克小组的患者的生存率。利用SCAI休克分期，临床医生可以在评估危重患者时快速预测病情，并指导治疗，这在重症监护室和导管室是必要的。
（二）SCAI休克分类风险调节因子的研究
在SCAI休克分期之上，影响CS患者风险的潜在风险调节因子影响SCAI休克分期的死亡率风险。
CS风险调节因子，除SCAI休克分期之外，影响CS死亡风险分层的因素还包括：
1.年龄：年龄越大，死亡率越高。
2.心脏骤停：CA和晚期恶化与较高的死亡率相关，非心室颤动患者的死亡率较高。
3.全身炎症反应综合征：与较高的死亡率有关。
4.急性肾损伤：肾损伤越重，SCAI各期死亡率越高。 
5.其他非心脏器官衰竭。 
6.严重酸中毒。
7.有创血流动力学监测：右房压越高，死亡率越高。
8.超声心动图检查：低SVI和高E/e’与较高的死亡率相关。
9.其他生物表型。
风险调节因子：年龄。年龄是一个独立的死亡风险因素，它改变了CICU患者SCAI休克分期与死亡风险之间的关系，年龄越大，死亡率越高。Padkins等人回顾了10004名患有和不患有心衰的CICU患者，分析不同年龄对CICU患者住院期间SCAI休克分期及1年死亡率的影响，结果表明年龄越大，同一SCAI休克分期死亡率越高。
无创血流动力学指标，超声心动图检查：LVEF、SVI降低，E/e’增高与较高的死亡率相关。Jentzer等人回顾了5453例CICU患者休克严重程度和死亡风险预测的心脏彩超发现，LVEF<40%、SVI<35 ml/㎡、E/e’比值>15的患者的住院死亡率较高。
动脉乳酸，强调乳酸水平和阈值用于检测低灌注。乳酸水平和阈值已被强调用于检测低灌注。乳酸水平在慢性心力衰竭等情况下可能与血流动力学无关，患者可能表现出乳酸水平正常的终末器官灌注不足的其他表现。血乳酸水平>6.5 mmol/L 是 AMICS 患者住院期间死亡率升高的重要独立预测因素。
心脏骤停(CA)在CS患者中发病率高，且随着SCAI休克分期的增加而增加。CA的患病率，包括心室颤动和非心室颤动CA，随着在SCAI休克分期增加(所有p<0.001)，院内CA的患病率也随着SCAI休克期的增加而增加，从SCAI  A期的1.6%增加到SCAI  E期的22.3%。
CA患者(包括室颤和非室颤)，每个SCAI休克阶段的住院死亡率都很高，严重影响CS患者预后。IHCA与SCAI休克A至C期较高的医院死亡率相关，随着SCAI休克期的增加，CA与医院死亡率呈反比关系，这意味着CA与较低SCAI分期的医院死亡率之间存在更强的相关性。
（三）SCAI休克分期的敏感性分析，对于急性与急性-慢性心衰表现和休克病因的影响。
1.可能降低慢性表现患者的休克分期评估：慢性心衰患者因其可能的适应能力及代偿机制，能够耐受较低的心输出量和血压；对于已经存在的高风险的血流动力学，可能会提供一个虚假的趋于稳定的临床表现；对处于SCAI休克C、D和E期的患者，急、慢性心衰患者临床表现往往相似。
2.不同的休克病因，可能会影响临床表现和结果，如AMICS患者与失代偿性心力衰竭患者进展为CS。尽管SCAI休克分类同样适用于这两组患者，但他们的临床和血流动力学表现、预后和最佳治疗策略可能存在显著差异。
（四）SCAI休克分期的敏感性分析，不同的休克表型。
1.对于低容量休克患者，常用血流动力学监测指标可能有助于指导治疗和改善预后。
2.对于足够容量但全身灌注不足的患者不适用，建议使用其他血液动力学参数，如右心房与肺毛细血管楔压(右心房压力/肺毛细血管楔压)的比率、肺动脉搏动指数等，来识别可能需要专用RV或双心室支持的RV衰竭患者。

 

四
2022 SCAI休克分期共识更新
（一）2022 SCAI休克分期共识更新了分期“金字塔”：
1.任优先考虑简单性和广泛适用性，没有在每个SCAI休克阶段添加子类别，以保持分类的简单性。
2.每个阶段都有颜色梯度，以表示每个阶段内休克严重程度和风险的分级。
3.将“A”这一修正因素合并到金字塔中。
（二）“A”更新：CA关注缺氧性脑损伤
1.即使没有CA详细信息，SCAI休克分期各阶段中“a”对死亡率风险预测仍十分重要，包括缺氧性脑损伤、非神经性器官功能障碍和休克。
2.CS的血流动力学稳定性可能会防止因顽固性休克和多器官衰竭而死亡，但可能不会防止因缺氧性脑损伤而死亡。
3.致命性缺氧性脑损伤的可能性将伴有CA的CS患者区分为一种独特的高风险表型，为风险分层的目的证明了其分离的合理性。
4.在分析CA对CICU人群(包括CS患者)预后的影响时，需要考虑伴有和不伴有心室颤动的CA患者之间的差异。
（三）更新了SCAI休克分期间的描述：
1.SCAI休克分期各项内容描述更加简洁和数字化，目的是优化敏感性和特异性，以增加临床实践的纳入。
2.将SCAI休克阶段特征描述更改为“通常包括”和“可能包括”的特征，解释了患者表现的可变性及多变性，也认识到临床获取特征描述数据的环境差异。
3.修改了乳酸阈值，虽然并非所有研究都常规测量乳酸水平，但这在治疗和预测方面都很重要。
4.患者转诊时，可用数据的数量和质量将增加，SCAI休克阶段分配将更加准确。
（四）提出了死亡预测三轴模型
CS的结果取决于许多因素，综合影响因素对结局的预测更全面。
1.影响CS结局因素，包括休克的严重程度、风险因素，如年龄、合并症、CA的影响，以及血液动力学表型和临床表现的某些特征。
2.将CS严重程度、临床表型/病因、风险调节因子进行整合，用于患者的个体化管理。
3.现有的以及新兴的生物标志物可能会进一步完善风险分层。
4.未来的研究需要确定如何将这些生物标志物整合到休克严重程度评估中。
（五）注重SCAI休克分类变化轨迹
1.当患者经过治疗稳定下来，然后逐渐恢复，他们会进入逐渐降低的SCAI休克阶段。
2.当患者对治疗无效，病情恶化，或经历急性灾难性事件时，他们会进入更高的阶段。
3.治疗反应失败不仅包括病情恶化的患者，还包括那些未能通过适当治疗改善的患者。
4.而灾难性事件或失代偿可能导致任何较低阶段的SCAI休克进展到阶段E。
5.CS是一个动态过程，临床中应根据患者情况及时进行初始和重新的SCAI分期，以调整干预策略。
SCAI休克分类轨迹图

 

总结
1.自2019年以来，SCAI休克分类已被广泛采用，此次修订验证了此分期方法的有效性。
2.将“A”这一修正因素合并到金字塔中，对不同休克分期的风险预后评估更全面。
3.重新定义了休克各阶段的特征描述，“通常包括”和“可能包括”更适用于不同的临床环境。
4.提出了CS评估和预测的三轴模型，将休克严重程度、临床表型、风险影响因素用于患者的综合评估及个体化管理。
5.强调了CS患者休克分期的轨迹变化，及时帮助医生识别患者治疗反应及调整干预策略。
6.调整了乳酸水平，并且强度乳酸用于检测低灌注的作用，这在治疗和预测方面都很重要，应该作为未来的标准实践来采用。
7.患者转诊时，可用数据的数量和质量将增加，SCAI休克阶段分配将更加准确。