1.与时俱进，心衰分类更新——新增HFimpEF概念

新指南强调了射血分数（EF）的动态演变过程，提出多次监测后再分类，增加“射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）”。

HFimpEF定义：既往为HFrEF，治疗后LVEF>40%，这些患者应当继续HFrEF用药治疗。

对于HFimpEF患者，即使没有症状，也依旧要维持指南导向的药物治疗，继续其HFrEF治疗方案，以防止心衰复发和左心室功能障碍发生。

注：GDMT，指南导向的药物治疗

2.HFrEF C期药物治疗：新增SGLT2i作为Ⅰ类推荐

针对射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）的指南导向药物治疗目前包括4类，其中新增钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。有相当数量的临床证据观察到，SGLT2i作为一种降糖药物能够改善心肌重构，有助于降低心衰发病率和死亡率。因此新增SGLT2i作为抗心衰Ⅰ类推荐。

LBBB：左束支传导阻滞；ICD：植入型心律转复除颤器；CRT-D：心脏再同步复律除颤器；MCS：机械循环支持；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；MRA：醛固酮受体拮抗剂；SGLT2i：钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂

3.新指南进一步提升ARNI在抗心衰治疗中的地位

以ARNI作为首选药物（Ⅰ类推荐，A级证据），即推荐优先选用ARNI，不能耐受者改用ACEI，不耐受ACEI的患者再改为ARB。

ARNi：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂

在我国实际临床中，对于ARNI的应用还有很多不足之处，尤其是在二级及二级以下医疗机构，在新的指南发布后，对于药物的应用推荐级别需引起重视，以使更多的患者从中获益。

1.COMPLETE QoL研究

（1）研究目的：完全血运重建对ST段抬高型心梗患者心绞痛相关生活质量的影响。

（2）研究介绍：COMPLETE作为一项前瞻性、随机对照、国际多中心研究，共纳入31个国家、140个中心，共计4041个患者进行中位时间为期3年的临床随访。

（3）主要研究终点：完全血运重建组和仅罪犯病变PCI组3年时SAQ评分。

注：西雅图心绞痛问卷（SAQ）评分在基线（随机分组）、6个月和末次随访时（中位3年）进行评估

（4）研究结果1

在6个月进行SAQ随访，心绞痛发作频率、治疗满意度、生活质量评分，完全血运重建组优于罪犯血管血运重建组，两组差异有统计学意义。

在中位数为3年的最终访视节点，完全血运重建组SAQ评估的基线改变差异均优于罪犯血管血运重建组，两组差异有统计学意义。

结论1：完全血运重建可以改善该类患者的中长期生活质量。

（5）研究结果2

在残余心绞痛方面，完全血运重建较只处理罪犯血管可以降低3.21%的心绞痛发生率，两者比较有统计学差异。

注：ARD：绝对风险差值；NNT：治疗患者数

在所有心绞痛相关事件中，完全血运重建事件发生率均小于仅罪犯病变血运重建组，所有组间比较均具有统计学差异。

结论2：完全血运重建可以显著减低心绞痛相关的心血管病事件发生率。

2.FAME3研究

（1）研究目的：比较血流储备分数（FFR）指导的支架植入与冠状动脉搭桥对患者术后生活质量的影响。

（2）研究设计：FAME3研究是一项由研究者发起的欧洲、北美、澳大利亚和亚洲等多中心、随机对照研究。

（3）研究结果1

结论1：在3支冠状动脉病变的患者中，FFR引导的PCI与CABG术后12个月时生活质量相似。

（4）研究结果2

12个月时，FFR引导的PCI和CABG组针对CCS≥2级的患者心绞痛发生率均明显降低，但两组差异无显著统计学意义。

在基线年龄<65岁的患者亚组中，12个月时全职/兼职工作的患者比例在FFR引导的PCI组中更高。

结论2：12个月时，两组患者显著心绞痛发生率相似，但FFR引导PCI组显著改善<65岁患者工作状态。

3.两项研究结果小结

（1）COMPLETE QoL研究

对于STEMI合并多支血管病变CAD患者：完全血运重建可以显著降低对STEMI合并多支血管病变人群的心绞痛相关的心血管病事件，并改善该类患者的生活质量。

（2）FAME3研究

对于冠脉三支病变（不包括左主干）的患者：FFR引导的PCI与CABG术后12个月时生活质量相似；与CABG相比，血运重建术后1年内FFR引导的PCI能更快地改善生活质量，改善<65岁患者的工作状态。

1.降阶治疗

（1）TAILOR-PCI研究

TAILOR-PCI是一项双臂、平行对照、开放标签、国际化、多中心、随机优效性临床试验。

①入组患者：选择的患者人群为年龄≥18岁，因ACS或稳定型CAD接受PCI治疗、并需要12个月DAPT治疗的患者。

②研究设计

③主要终点：PCI术后1年内心血管性死亡、心肌梗死、卒中、支架血栓形成和严重复发缺血的复合终点。

结论：基因型指导的P2Y12受体抑制剂和传统氯吡格雷治疗之间无显著差异。

（2）TALOS-AMI研究

TALOS-AMI研究是一项开放标签、多中心随机对照研究，旨在探讨在稳定期急性心肌梗死（AMI）患者中，通过将替格瑞洛转为氯吡格雷进行降阶抗血小板治疗的有效性和安全性。

①入组患者：2697名在PCI手术后的第一个月内无不良事件发生的AMI患者。

②研究设计

③主要终点：PCI术后1-12个月心血管死亡、心肌梗死、卒中以及BARC2、3或5级出血的复合终点。

结论：与持续替格瑞洛治疗方案相比，1个月降阶为氯吡格雷主要终点事件发生率显著降低。

（3）对于ACS患者：无指导VS指导性降阶治疗结局比较

①研究介绍

②主要有效性和安全终点：主要不良心血管事件（MACE）；大出血或小出血。

注：无指导DAPT降阶治疗即未经血小板功能检测或基因分型指导的DAPT降阶治疗；指导性DAPT即经血小板功能检测或基因分型指导的DAPT降阶治疗。

结论：与其他DAPT相比，无指导降阶治疗不增加缺血事件，且出血事件更少。

（4）PCI术后ACS患者后4周开始降阶治疗可显著改善临床净获益

检索了Web of Science、Google Scholar、PubMed、Scopus、EMBASE和Cochrane Central从开始到2021年5月的结果。一项纳入6088 例接受PCI治疗的ACS患者，包括4项RCT的Meta分析，旨在分析从普拉格雷或替格瑞洛转换为氯吡格雷对接受PCI的ACS患者的临床净获益的影响，并评估大出血的风险。主要终点是临床净获益（出血或血栓事件）和出血学术研究联盟（BARC）≥2型出血。

与DAPT标准治疗相比，4周的降阶治疗（普拉格雷或替格瑞洛改为氯吡格雷）与更高的临床净获益（RR：0.63；95%CI：0.49-0.82；P=0.0006）和减少BARC≥2型出血（RR：0.55；95%CI：0.32-0.95；P=0.03）发生风险相关。

2.双抗（DAPT）时程

（1）短DAPT时长

一项纳入11项RCT、48,910例行PCI术植入药物洗脱支架（DES）后接受DAPT患者的Meta分析，其中纳入标准持续时间DAPT（SD-DAPT）（12个月）组患者24,424例，短期双联抗血小板治疗（S-DAPT）（≤3个月）组患者24,486例，旨在评估与SD-DAPT相比，PCI术后S-DAPT治疗的安全性和有效性。

与SD-DAPT相比，S-DAPT组大出血的发生率更低（OR 0.65；95%CI 0.51-0.83，p=0.0005）。两组间MI（OR 1.04；0.91-1.18，p=0.57）、全因死亡风险（OR 0.93；0.81-1.06，p=0.25）、CV死亡风险（OR 0.84；0.66-1.06，p=0.14）、支架血栓形成风险（OR 1.10；0.87-1.39，p=0.44）均无显著差异。

结论：DES-PCI患者，与标准DAPT相比，短期DAPT可减少出血同时不增加死亡或MI发生。

（2）长DAPT时长

①LM-PCI患者：延长DAPT时长降低缺血风险且不增加出血。

研究共纳入2004年1月-2016年12月在阜外医院接受左主干冠状动脉疾病（LM）支架置入术的4561例PCI患者。12个月后停止或继续使用DAPT的决定由医生决定。主要终点为3年主要不良心脑血管事件（MACCE；死亡、MI、支架血栓形成或卒中）。主要安全终点为3年BARC 2、3或5型出血。

在纳入主要分析的前12个月内未发生严重缺血或出血事件的3,865名患者中，1，727名（44.7%）在LM PCI后12个月后仍接受DAPT。与不足12个月DAPT相比，接受较长DAPT持续时间（DAPT>12个月）患者的3年MACCE风险显著降低（2.6%vs 4.6%；调整后的HR：0.59（95%CI，0.41-0.85）。两组3年BARC2、3或5型出血事件无显著差异。

②LM-PCI患者：延长DAPT时长可改善患者预后，且不增加出血

其他缺血性终点也有相同的趋势：全因死亡率（0.9% vs 3.0%；P<0.001），MI（0.8% vs 1.9%；P=0.005）和支架血栓形成（0.4% vs 1.1%；P=0.017），CV死亡率（0.5% vs 1.7%；P=0.001）。

两种方案的关键安全终点没有显著差异（＞12个月vs≤12个月，1.8% vs 1.6%；aHR：1.11（95% CI：0.68-1.81）。发现在接受长期DAPT治疗的患者中，净不良临床事件的风险较低（4.1% vs 5.8%；aHR：0.73（95%CI：0.54-0.98），DAPT>12个月对降低主要和关键安全性终点的影响在临床表现、P2Y12抑制剂（氯吡格雷与替格瑞洛）和LM分叉PCI策略（单支架技术与双支架技术）中是一致的。

3.单抗（SAPT）管理

（1）HOST EXAM：氯吡格雷单药VS阿司匹林单药

一项在韩国37个研究中心进行的前瞻性、随机、开放标签、多中心试验。

氯吡格雷组和阿司匹林组24个月时发生全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、因ACS再入院和BARC 3型或以上出血的主要终点发生率分别为5.7%和7.7%（P=0.0035）。

结论：氯吡格雷组主要复合终点事件发生率显著低于阿司匹林组。

（2）Meta分析：比较PCI患者接受DAPT治疗后，单用氯吡格雷或阿司匹林疗效与安全性

背景：目前，指南建议在PCI后进行6至12个月的DAPT治疗，然后无限期地进行阿司匹林单药治疗。

目的：评估DES-PCI患者接受DAPT治疗后单用氯吡格雷或阿司匹林的疗效和安全性。

入选标准：任何纳入成年患者（18岁或以上）的试验或观察性研究。在PCI后接受DAPT至少1个月后，再接受氯吡格雷或阿司匹林单药治疗的患者的临床结果。

纳入了13,850例患者、5项研究的Meta分析，其中5601人（40.4%）接受了氯吡格雷治疗。平均随访时间为12-36个月。所有患者均接受药物洗脱支架PCI治疗。抗血小板单药（SAPT）治疗前的DAPT持续时间为1-18个月。

与阿司匹林相比，DES-PCI患者接受1-18个月维持DAPT治疗后，单独使用氯吡格雷其MACE（RR 0.78，95%CI 0.66-0.92）、缺血性卒中（RR 0.55，95%CI 0.32-0.94）和出血性卒中（RR 0.24，95%CI 0.09-0.68）的发生率显著更低。

结论：DES-PCI患者DAPT治疗后，单用氯吡格雷可减少MACE和卒中发生。

（3）P2Y12抑制剂用于动脉粥样硬化二级预防的荟萃分析

搜索了PubMed、Cochrane图书馆和ClinicalTrials.gov（从2021年9月开始），以获取评估P2Y12抑制剂与阿司匹林对动脉粥样硬化性心血管事件二级预防的随机对照试验（RCT）。纳入8个RCT，57,166例患者，中位随访时间为18个月，旨在比较动脉粥样硬化患者使用P2Y12抑制剂或阿司匹林作为二级预防用药的临床获益。

结论：与阿司匹林相比，P2Y12抑制剂用于动脉粥样硬化患者二级预防，可降低卒中发生率。

（4）P2Y12抑制剂用于CAD二级预防的研究

一项纳入8个随机对照试验，32,315例CAD患者，平均随访16.5个月的Meta分析，旨在比较单独使用阿司匹林或P2Y12抑制剂作为CAD患者二级预防用药，对CAD患者临床结局的影响。

结论：与阿司匹林相比，P2Y12抑制剂用于CAD患者二级预防，可降低MI发生率。

4.最新抗栓研究小结

（1）降阶治疗

PCI术后ACS患者降阶治疗可显著改善临床净获益：①与指导性DAPT相比，患者ACS后接受无指导降阶治疗出血事件发生率更低，且未增加缺血风险；②与持续替格瑞洛治疗方案相比，氯吡格雷降阶方案主要终点事件发生率显著降低。

（2）DAPT时程

与标准DAPT相比，①一些PCI患者短期DAPT可在不增加MACE同时减少出血风险；②对于LM-PCI患者，长期DAPT通过降低缺血风险改善患者预后，不增加出血。

（3）SAPT管理

与单药阿司匹林相比：①行PCI患者并DAPT治疗后，单用氯吡格雷可减少MACE和卒中发生；②P2Y12抑制剂用于CAD患者二级预防，可降低MI发生率；③P2Y12抑制剂用于动脉粥样硬化患者二级预防，可降低卒中发生率。