尽管经股动脉入路TAVR治疗（TF-TAVR）有了新一代和更小尺寸的输送系统，但5%-15%的患者仍需要非股动脉入路进行TAVR。临床实践中，经股动脉入路出现血管严重钙化、狭窄、既往手术等问题，不能满足TAVR入路要求。颈动脉常作为TAVR的第二备选入路，即TC-TAVR，其安全性和可行性已经得到证实。在第八届武汉亚心国际心血管论坛上，来自空军军医大学唐都医院李妍教授为我们带来“颈动脉入路的TAVR操作要点及经验”。
1.TC-TAVR的安全性和可行性
在非股动脉入路中，包括经下腔静脉、锁骨下动脉、胸主动脉、腋动脉、颈动脉等，颈动脉引起暴露简单，操作轴向理想，具有良好的安全性和可行性，因此常作为非股动脉TAVR的首选入路，即TC-TAVR：
-
TC-TAVR于2010年首次报道；
-
在多项注册研究中，接受TC-TAVR的患者比例约3.4%；
-
死亡率和发病率方面与TF-TAVR具有相似的结果；
-
随访30天到1年，症状和超声心动图改善与TF-TAVR一致；
-
住院时间中位数4-7天。
在我国，颈动脉途径已成为仅次于股动脉途径之外的第二常用的入路。
-
两组死亡率和并发症发生率相似；
-
非股动脉入路中风事件的概率没有增加；
-
非股动脉入路TAVR，计划外血管修复的发生率反而较低（3.1% vs 6.7%，p<0.001）。
2.颈动脉入路TAVR的优势及局限
优势：路径较短、直接，便于操作；可局麻进行；对既往手术限制少；无心肌、胸壁损伤。
局限：缺血性卒中风险；监测脑灌注；需切开处理；术者站位调整。
3.经颈动脉入路的术前评估
-
无神经症状及脑血管病史患者，术前需行颈动脉、脑血管成像（CT Angiography，CTA）评估，了解血管病变及解剖情况是否可以满足手术要求。
-
CT评估：血管内径（>6mm）、粥样斑块位置、迂曲程度、钙化程度。
-
有相关脑血管病史者，应再行进一步评估，包括磁共振脑血管成像（MRA）及颅内多普勒，并与神经科医生讨论是否适合行颈动脉TAVR。
经颈动脉TC-TAVR：颈动脉走行与升主动脉轴向一致，距主动脉瓣环更近，鞘管、导丝、瓣膜假体能够得到精确控制，提高了手术过程精度。左颈动脉与锁骨下动脉分开可避免手术时左锁骨下动脉被阻断，然而TC-TAVR接近神经结构和呼吸道，卒中风险高，术前应该进行脑血管MR检查确保Willis环完整。
A：术前心脏超声检查
B：术前CT血管成像检查
C：颈动脉入路分析
D：脑血管MR检查（Willis环）
E：心脏团队与神经外科根据结果最终确定路径
4.禁忌证
-
颈总动脉或颈内动脉狭窄超过50%，锁骨下动脉、对侧颈动脉狭窄或闭塞；
-
先天性主动脉弓变异；
-
颈动脉走形过度迂曲；
-
先前颈动脉内器械植入物。
要点：Willis环是大脑底部重要的动脉环；脑血管MRA检查，评估确定脑循环是否充分；TAVR期间大鞘对于颈动脉血流阻断，脑供血可以通过Willis环使血液重新分配和代偿，以维持脑部的正常血液供应。
5.经颈动脉入路操作
A：切开皮下组织；B：执行颈动脉切开预留荷包；C：穿刺颈动脉；D：进行TAVR植入；E：术后缝合切开的颈动脉；F：缝合皮下和皮肤组织
颈动脉入路TAVR的操作要点：
（1）分离颈动脉：在胸锁乳突肌前方，与锁骨平行的两手指宽上方做一个3-4cm切口，解剖暴露颈总动脉。
（2）在锁骨上方一或两手指宽处进行游离：靠上位置内径可能偏小，影响鞘管在血管内的部署。所选血管应容易夹住穿刺部位的上游和下游，以便后续修复。
（3）临床实际中预埋荷包缝合不常用，通常进行直视下鞘管穿刺然后置入6/8 Fr鞘管，最后由外科医生进行细致缝合。
（4）跨瓣：最常用AL1、JR4和MPA导管辅助跨瓣，跨瓣困难时可尝试直头导丝头端轻度塑形或更换超滑导丝。
-
18F/20F引导鞘尽量晚植入，先使用6F鞘导丝跨瓣、更换Lunderquist后送入大鞘（缩短阻断时间），再行球囊扩张及瓣膜释放。
-
引导鞘管容易滑动，手术时注意应该固定好引导鞘管，并使之与颈动脉走行一致。
-
可用大单或者上侧皮肤切口辅助固定引导鞘管。
颈动脉入路时，大鞘在患者体内进入长度较短，术中应有一名助手协助固定露在体外部分的鞘管；或使用其他方法固定，如使用手术单包裹、或经皮穿刺皮下行走一段再进入血管，可以辅入路猪尾作为主动脉弓部参考，大鞘远端稍过猪尾导管位置即可，避免大鞘位置过浅脱出造成大量失血，也避免植入过深影响输送系统走向、瓣膜释放。
（5）颈动脉入路TAVR的站位参考-左颈
6.颈动脉入路TAVR的注意事项
（1）关于颈动脉血流阻断的处理建议
-
可行脑氧饱和度及脑电图监测来评估脑灌注。
-
颈动脉交叉夹闭试验：夹闭颈总动脉近端30s，观测夹闭期间脑氧饱和度是否良好，试验过程中如果血氧饱和度显著下降（>20%），则应中止试验，血氧饱和度显著降低与脑缺血风险相关。
-
颈动脉阻断时间要尽量缩短，颈动脉阻断时间建议在30min以内，最好20min以内。
-
术毕关闭切口时注意清理穿刺点处的血管内膜，避免术后斑块脱落造成栓塞事件发生。
（2）选择左侧还是右侧入路
左侧：常规入路。更接近TF-TAVR，同轴性更好。
右侧：可提供一条更直、更直接的通往主动脉瓣的路径，但距离太近，一定程度上不利于操作。
（3）移除鞘管后对颈动脉血管进行外科缝合，用超声或造影评价动脉是否存在狭窄及血管腔内损伤；患者醒后，需要观察有无神经功能损伤的症状和体征；必要时留置负压引流球，观察颈部情况，注意迟发出血致气管压迫。
（4）相较于经股入路，经颈动脉路径短，操作响应好，相对经股入路，牵拉力量不可过大，避免瓣膜移位。
1.病史资料
男性，71岁，60kg。
间断胸闷、心慌1月。高血压病史2余年。
查体：血压120/60mmHg，心率79次/分，主动脉瓣听诊区可闻及4/6级舒张期杂音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，双下肢无水肿。
2.心脏彩超
主动脉瓣中重度关闭不全；缩流颈宽约6.5mm；反流长度：78mm；导致二尖瓣前瓣开放受限；二尖瓣反流容积12ml；左室前后径：63/48mm；EF: 44%。
3.食道超声
4.术前CT分析
5.入路分析
该患者外院治疗未见明显效果不佳，腹主动脉可见迂曲、瘤样扩张，双侧髂动脉-股动脉走形迂曲，双侧髂动脉可见钙化斑块及瘤样扩张，经外科会诊共同评估其外周入路不佳，不具备经股动脉入路的条件。
颈动脉评估直径在6.5-7.3mm，斑块负荷小。
6.手术策略及风险评估
（1）特点及风险
-
三叶瓣，法式窦结构大、无钙化。瓣环平均约25mm，左室流出道平均径约30.9，敞口型。
-
左冠高度约8.9mm，右冠开口高度约11mm，STJ高度约39.6，窦部明显扩张，冠脉风险不高。暂不做冠脉保护。
-
升主动脉未见明显增宽，心脏角度37°，左室扩大。
-
结合主动脉根部整体结构，存在瓣中瓣风险，优选瓣膜型号32。
-
腹主动脉可见迂曲、瘤样扩张，双侧髂动脉-股动脉走形迂曲，双侧髂动脉可见钙化斑块及瘤样扩张，风险高。
-
可考虑颈动脉为主入路，主动脉弓部“三根毛”未见明显狭窄、未见发育变异，左颈动脉平均径约8.4mm，术前头颅MRA示头颅血管及Willis环良好。
（2）策略
-
全麻、食道超声、左侧颈动脉入路；
-
存在瓣中瓣可能；
-
注意左颈动脉阻断时间。
7.手术过程
冠状动脉支架术：
主动脉根部造影：
导丝跨瓣：经颈动脉导丝确认进入主动脉。
瓣膜定位及释放过程：
术后食道超声：
8.术后心脏彩超
-
主动脉瓣置换术后，置换瓣位置形态良好，少许瓣周漏；
-
二尖瓣前向血流略加速（平均压差4mmHg）伴轻度关闭不全；
-
左室舒张功能减低（Ⅰ级）；
-
EF：53%。
1.病史情况
女性，71岁，50kg。
间断胸闷2年，加重1周。高血压病史10余年。
查体：血压85/60mmHg，心率90次/分，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及4/6级收缩期杂音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及中量湿性啰音，双下肢中度凹陷性水肿。
2.心脏彩超
主动脉瓣Type 0型二叶瓣；重度狭窄；最大血流速度4.25m/s；最高跨瓣压差：72mmHg；平均跨瓣压差：40mmHg；瓣口面积：0.52c㎡；左室前后径：69/59mm；左房大，EF：15%。
3.食道超声
4.术前CT分析
5.入路分析
股动脉入路无迂曲，分叉高度可。腹主动脉见有钙化，未见明显狭窄，右侧股动脉细，平均径约5.4mm，骼动脉最细处4.5mm。基于该患者EF值过低，计划使用ECMO。
6.手术策略及风险评估
（1）特点及风险
-
EF：15%，心功能极差，Type 0型二叶瓣，右无融合、瓣叶增厚、轻度钙化。有瓣周漏风险。
-
瓣环平均径24.9mm。LVOT平均径34.2mm，喇叭口型，有瓣环撕裂风险。
-
左冠高度13.4mm，右冠高度13.4mm，窦宽相对瓣膜可，冠脉风险不高。暂不做提前冠脉保护；STJ高度约21.3mm；升主动脉增宽，最宽处44.5mm，心脏角度50°，左室大，局部心肌薄弱。
-
股动脉入路无迂曲，分又高度可。腹主动脉见有钙化，未见明显狭窄，右侧股动脉细，平均径约5.4mm，髂动脉最细处4.5mm。
-
主动脉弓走形平缓，见少许钙化，主动脉弓“三根毛”开口未见明显狭窄，术前头颅MRA示头颅血管循环良好。
（2）策略
-
全麻、食道超声、左侧颈动脉入路、ECMO辅助。
-
心室壁薄，注意导丝。
-
颈动脉入路注意颈动脉阻断时间。
7.手术过程
冠状动脉造影：
导丝跨瓣：经颈动脉导丝确认进入主动脉。穿刺过程中患者有少许喷血，第一次未成功，因此是先置入大鞘后跨瓣，然后球扩、定位开花。
第二次定位：操作过程中发现置入大鞘过深，瓣膜释放时及时回退大鞘。
瓣膜缓慢释放：瓣膜释放后看到左侧位置比开始定位更合适，在推输送系统时要缓慢，相比股动脉入路要轻。然后再行球囊扩张。
术后食道超声：瓣环位置、结构均较为理想。
根据临床经验，颈动脉入路行TAVR是相对比较安全的一个入路，容易暴露，术前精准评估脑供血及循环情况，术中监测血氧以及尽可能缩短手术操作时间。总体来讲，与既往文献报道一致，TC-TAVR并没有增加围术期脑卒中的风险。针对外周股动脉入路条件不具备者，颈动脉入路不失为一个很好的选择。
