很长一段时间以来，瓣膜置换是主动脉瓣病变最主要的手术方式，随着对瓣膜反流机制更深入的理解，领域内重新审视保留自体主动脉瓣的可行性。主动脉瓣修复手术经过20多年的发展逐渐成熟，一些经验较丰富的中心显示远期结果优于瓣膜置换。但是主动脉瓣修复手术并不适用于所有患者，来自中国医学科学院阜外医院的郑哲教授在第十四届阜外主动脉病变治疗研讨会上，综合分析文献资料与临床数据，为我们讲解主动脉瓣修复手术能够使哪些患者获益。
主动脉瓣修复手术可以简单归为三个发展阶段：早期探索期→基础奠定期→蓬勃发展期。
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1955年Taylor主动脉根部环缩技术治疗主瓣关闭不全；
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1958年Garamella三瓣修成二瓣的修复技术；
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1960年Harken应用人工材料（Teflon及球笼瓣）置换部分或全部主动脉瓣；
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1962年Spencer瓣叶脱垂的瓣叶折叠技术；
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1966年Christian Cabrol交界下瓣环成形技术（SCA）；
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1983年Carpentier主动脉瓣修复技术。
机械瓣与生物瓣迅速发展，产品不断迭代，机械瓣与生物瓣的近远期结果明显优于主动脉瓣修复。
机械瓣与生物瓣的近期效果明显，尤其是早期主动脉瓣修复局限于某一方面，效果往往不是很理想，人工瓣膜的出现逐渐替代大部分早期修复手术，成为一种主流技术。
随着时间的推移人工瓣膜的劣势逐渐显现，血栓、出血、瓣膜衰败等一系列问题的出现，促使领域内重新审视保留自体主动脉瓣的可行性。
两种划时代意义的手术为主动脉瓣修复理论体系的建立奠定了基础。
Reimplantation（再植法）David I、Remodeling（成形法）David ll这两种手术，最主要是进行了根部替换，但是保留了主动脉，因为过程中经常会碰到一些主动脉瓣反流等问题，所以会在手术中去做主动脉瓣的修复。两种手术的临床使用，使人们对主动脉根部的解剖、几何和功能之间的相互关系有了更深入的了解。
基于对主动脉根部更多的理解，先后于2009年在《J Thorac Cardiovasc Surg》杂志、2019年在《Semin Thoracic Surg》杂志上发表了两版主动脉瓣反流机制新探索，主要是对反流机制更深入的理解，以及修复理念的一种改变。早期对主动脉根部的扩张同时合并有瓣膜反流的情况认识比较多，在手术方面，更多的取决于窦的层面、交界层面上的一些成形方式。到2019年，大家的理解更加深入，更多的会考虑到在原有修复的基础上增加VAJ（心室-主动脉连接）成形可能对瓣膜产生更重要的作用。实际上，新理念、新技术的出现，取决于对瓣膜反流机制的更深入理解。
主动脉根部各部分组件及测量：
主动脉根部组件构成及径线比例→主动脉瓣正常功能
主动脉瓣修复相较于二尖瓣涉及的组织更加复杂，由于左右冠脉的开口位于主动脉窦部，手术风险更大，处理病变过程中必须要考虑到是否会影响到冠脉。
DavidⅠ；David Ⅱ；Daivd Ⅲ（改良Ⅱ）；升主动脉置换；单窦置换；交界下成形；瓣环环缩（内/外）；瓣叶修复；等等。
更多的研究证据已证明，相较于瓣膜置换，瓣膜修复技术显示出更好的远期生存率、更高的生活质量、更低的瓣膜相关并发症。
哪些患者可以从主动脉瓣修复中获益？
临床实践中，较为常见的包括根部瘤患者、二瓣化患者、三瓣叶脱垂患者、A型夹层合并主瓣反流患者。
以Marfan等结缔组织病为主，首选保留主动脉瓣的根部置换。
2021 ESC/EACTS指南：David手术在年轻根部瘤患者中应用为Ⅰ类推荐。
2022 ACC/AHA指南：David手术在年轻根部瘤患者中应用为Ⅱa类推荐。
虽然美国指南没有欧洲指南推荐更积极，但比较肯定的是，如果主动脉瓣没有明确的解剖结构问题，应该更积极地实行David手术，尤其年轻患者获益更好。
一些长期随访提示，对于Marfan综合征，David手术安全，远期效果好。
2015年，《JACC》杂志发表了一项研究显示，Marfan综合征行保留主动脉瓣的根部置换术，15年再手术率4.9%；发生中度以上主动脉瓣反流率为7.9%，其中Reimplantation技术优于Remodeling技术。
老年患者，David手术是否仍然是优选？年龄选择？
2018年，《J Thoracic Cardiovascular Surgery》发表的一项研究显示，≥75岁老年患者，行David及主动脉瓣成形手术，8年生存率达71.3%，与匹配后的健康人群相比无明显差异。
现有证据对于高龄患者采取何种手术方式仍存在争议，临床中术者需综合评估患者身体状况，并结合患者意愿确定手术方式。
二瓣化修复：有经验中心可考虑进行
根据经验，二瓣化修复具可行性，但前提是没有明显钙化、瓣叶增厚不是特别显著的情况，修复成功的可能性比较大。
2020 ACC/AHA指南：在有经验的中心，二瓣化主动脉瓣患者，存在主动脉窦置换指征，可考虑行保留主动脉瓣的手术。（推荐级别2b，证据等级C）
二瓣化解剖及病理生理认识在过去20年间取得了飞速发展。
Sievers分型：将二瓣化分为Type 0型、Type 1型、Type 2型。Type 0型是真正的二叶瓣，临床上不常见，有横向、纵向两种方式；Type 1型最常见的是左右融合二叶式主动脉瓣（L+R型），还包括右无冠瓣融合型（R+N型）、左无冠瓣融合型（L+N型）；Type 2型很少见，由于是2个融合嵴将三个瓣叶粘连成一个，因此该型通常也被称为单叶瓣。
交界角度分型：Type A型、Type B型、Type C型。
修复理念改变提高了远期效果。
2020年，《JAMA Cardiology》上发表的一项研究显示，瓣叶钙化、交界不对称及使用心包补片修补与再手术风险相关。因此，临床中遇到瓣叶病变很复杂的患者使用心包修补就要考虑到患者远期预后，“做”与“不做”需要慎重考量。
再发反流危险因素？
需要考虑的因素：①基底环直径，是否需要进行环缩，通常希望把基底环缩到25mm以下，这样能够减少瓣叶之间的张力，效果会更好；②瓣叶质量，如果瓣叶钙化明显则会影响术后效果；③交界角度；⑤尽量避免使用补片。
二瓣化修复：瓣叶/瓣环成形or同期窦部置换？
ACC/AHA指南推荐2a：主动脉根部直径≥4.5cm，可考虑同期行根部置换。
所有的BAV &单纯AI患者都适合修复吗？
对于这个问题，领域内两位知名学者给与了说明。Hans-Joachim Schafers教授认为，在现有技术条件下，绝大多数的BAVs都可行修复手术，且具有较好的耐久性；Tirone E.David教授的观点则较为保守，他认为针对较年轻患者可行修复手术，对于年龄偏大或瓣叶病变复杂者，则应行瓣膜置换。
2021年，《European Journal of Cardio-Thoracic Surgery》发表了一项研究结果，该研究评估了2003-2018年间所有18岁以下接受单叶瓣主动脉瓣修复手术的患者，10 年总生存率为 96%、再手术50%，结果显示再手术率高，但可以推迟瓣膜置换时间。
郑哲教授认为对于单瓣化修复手术需持保守态度，临床实际在术式选择上要全面评估技术与效果的相关性。
TAV瓣叶脱垂修复是否优于生物瓣？
德国洪堡单中心研究入组264例患者，平均年龄59岁，AVP 10年随访：生存率77%，免于复发反流67%，免于再手术率73%。
Schafers教授认为，瓣叶几何高度≥19mm，成型后瓣叶有效高度≥9mm，与更好预后相关。
加拿大多伦多单中心研究，入组206例患者，年龄<60岁，生物瓣10年随访：生存率80%，免于结构衰败89%，免于再手术率93%。
David教授认为，对于三瓣化患者的成形手术应当谨慎开展。
室间隔缺损合并主动脉瓣关闭不全：中度以上反流成形远期效果差，应早期修补室缺。
2022ACC/AHA指南：交界悬吊成形作为Ⅰ类推荐，远期效果满意。
阜外数据：夹层根部成形（包括单窦置换、交界悬吊等）免于2+以上反流：1年98%，3年90%，5年86%。
A型夹层患者是否行David手术？
合并根部瘤的夹层，Bentall手术为I类推荐；合适的患者及有经验团队可考虑David手术，2b类推荐。
2017年，《European Journal of Cardio-Thoracic Surgery》一项研究显示，与非急性夹层患者相比，急性夹层行David手术院内死亡率高，但出院随访期无生存差异。
2019年，《Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery》一项研究显示，未考虑患者选择，VSRR可能带来更优的生存和再手术率。
基线资料：
病例特征：主瓣中度及以上反流占比大于70%。BAV患者年轻，男性占比高；TAV患者马凡根部瘤占1/3以上；BAV瓣环扩张明显；BAV左室大；BAV主瓣流速快。
围术期及术后超声结果：TAV多行David手术，体外及阻断时间长；BAV患者术式简单，红细胞用量少。修复术后BAV瓣环仍大于TAV，修复术后BAV前向流速仍快于TAV。
主动脉瓣修复近中期结果良好：
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主动脉瓣修复手术经过20多年的发展逐渐成熟，在有经验的中心远期结果优于瓣膜置换。
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开展主动脉瓣修复手术应该熟知根部解剖、反流机制，谨慎选择患者。
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年轻根部瘤患者主瓣反流多为继发，应首先考虑VSRR。
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老年根部瘤患者需要根据瓣叶条件慎重选择。
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二瓣化单纯关闭不全患者行修复手术远期结果优秀，年轻患者应该考虑修复。
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单瓣化及三瓣化瓣叶脱垂患者行修复手术远期结果欠佳，需谨慎评价。
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A型夹层合并主瓣反流多可通过交界悬吊解决，合并根部瘤可考虑同期行VSRR。
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