李毅刚-房颤消融联合左心耳封堵一站式治疗进展
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2012年，Swanns等首次报道了对联合手术的有益探索，结果显示同时行导管消融及植入WATCHMAN封堵器是可行的，也是安全的。这种全新的“一站式”治疗技术通过微创的方式，既消除了房颤的症状，又闭合了房颤患者血栓发生的根源部位左心耳，同时也减少了房颤患者多次治疗的痛苦，降低卒中风险的同时还缩短了住院时间、降低了患者费用。

 

我国2021年中国房颤管理专家共识新增对于“一站式”手术治疗的推荐建议，推荐级别为ⅡB，也体现出对于一站式手术可行性与疗效的肯定。上海交通大学医学院附属新华医院李毅刚教授以“房颤一站式手术的最新治疗进展”为题，综合分析国内外文献报道并结合新华医院“一站式”手术的临床实践，带来精彩报告。

 

 

 一
 房颤患者的综合管理及指南概述

 

1.中国房颤流行病学

过去20年中国房颤患者增加了146%。一项研究入组人数达114,039名，总体房颤确诊率达2.3%。经过校正发现中国成年人的AF总患病率为1.6%，远高于此前的估计，与2004年的研究相比增加了146%。与过去20年的发病率相比，AF目前在中国成年人中更为普遍，而老年、男性和既往心血管疾病是AF的主要危险因素。

 

2.上海市房颤趋势亦不容乐观

Lancet子刊发表了对上海市房颤管理现状调查研究：

  • 2015-2020间3000余万全医保人群筛查出26.8万名房颤患者；

  • 非瓣膜性房颤占98.7%；

  • 房颤患者合并症众多，其中女性较男性有着更多的合并症。

 

3.心房颤动管理上海方案：ACC to ABC方案

基于科学管理的需要，上海市心血管领域专家总结各大指南与临床实践经验，制订了ACC to ABC方案。此方案目前已在上海市一些区开始试点实施，有望在整个上海市推进。

 

 

提倡“Better Care（ABC）pathway”路径管理

A 抗凝/预防卒中：除低风险患者，其余患者应口服抗凝药物，预防卒中的发生。

B 更好的症状管理：通过药物、消融等措施更好地控制心律和心率。

C 心血管合并症管理：加强对高血压等其他并发症和生活方式的管理。例如，戒烟、减肥、避免饮酒过量和适当运动。

 

 

A：左心耳封堵——预防脑卒中的重要策略

2017年，《JACC》上发表的一项研究显示，左心耳封堵预防缺血性脑卒中不劣于华法林，并可减少大出血事件（特别是出血性脑卒中）和总死亡率。

 

 

PRAGUE-17研究

前瞻性、多中心、非盲法、随机非劣效性试验，目的是比较LAAC和NOAC在房颤患者卒中预防方面的作用。

 

方法：捷克10家心脏中心共纳入415例非瓣膜性房颤患者，按1∶1随机分为LAAC组（201例）和NOAC组（201例）。

 

主要终点：卒中/TIA、系统性栓塞、临床相关出血、心血管死亡、围手术期或器械相关主要并发症在内的复合事件。

 

 

研究结果：

  • 随访3.5年，LAAC组在主要终点事件累计发生率方面不劣于NOAC组；

  • 两组间心血管死亡、全因卒中/TIA事件发生率相似；

  • LAAC在预防卒中高风险NVAF患者主要心血管和神经系统事件方面不劣于NOAC。

 

B：导管消融治疗是节律控制的重要手段

 

 

 二
 一站式治疗的临床实践

1.中国左心耳封堵术式探索——一站式进展

长期随访证明尽管一半以上患者房颤复发，但是一站式手术显著降低了患者中风和出血发生率。

 

2.一站式治疗研究汇总

2022年，《Curr Opin Cardiol》报道的全球重要一站式治疗研究汇总，初步证实了该技术的可行性、安全性和有效性。

 

 

 三
 新华一站式治疗经验

1.新华左心耳封堵开展情况

  • 截止2022年12月31日，新华医院左心耳封堵器械植入1561例，WATCHMAN 1353例，LACbes190例，Lamber18例。其中1413例一站式，其中30例是CRYO+LAAC。

  • 1413例一站式手术方式中：先消融后封堵1383例，占比97.9%。

 

 

2.一站式治疗的临床实践-新华1114例

2022年，由《Int J Cardiol》报道的最大的“一站式”单中心队列之一，回顾性分析2017年3月-2021年10月接受联合手术的房颤患者，共纳入1114名患者。

 

（1）入选标准

CHA2DS2-VASc评分：女性≥3分，男性≥2分。

以及满足以下条件之一：

  • 长期口服抗凝药禁忌；

  • 长期口服抗凝药出血风险增加；

  • 不愿意或不能长期口服抗凝药（non-compliant patients）；

  • 口服抗凝药无效（口服抗凝药时仍发生血栓栓塞事件）；

  • 消融术中达到左心耳电隔离。

 

（2）病例特点

  • 平均年龄70岁，女性占比43.5%。

  • 阵发性房颤：44.6%，非阵发性房颤：55.4%。

  • 卒中一级预防：58.8%，卒中二级预防：41.2%。

  • CHA2DS2-VASc评分：3.6，HAS-BLED评分：2.4。

 

（3）消融部分（Ablation Phase）

①肺静脉隔离（100%）

②肺静脉外的消融（62.4%）

  • 线性消融：顶部线、后壁线、前壁线、二尖瓣峡部线、冠状窦心内膜面、三尖瓣峡部线；

  • 隔离：上腔静脉隔离、后壁BOX隔离、左心耳电隔离；

  • 心房神经节改良；

  • CFAE消融；

  • Extra-PV trigger消融；

  • Marshall酒精消融、冠状窦内消融。

③心腔内电复律

 

 

（4）封堵部分（LAAC phase）

随着经验的积累，逐渐从标准术式占主导过渡到改良术式（极简式）占主导。

 

①标准术式

  • 影像学：TEE和X线共同引导。

  • 麻醉方式：全麻/深度镇静

  • 人员：术者、助手、麻醉师、心超医生。

 

②改良术式

  • 影像学：单纯X线引导。

  • 麻醉方式：轻度镇静。

  • 人员：术者、助手。

 

 

  • 标准术式：19.5%；改良术式（极简式）：80.5%。

  • Watchman：89.1%；LACBES：10.9%。

  • 封堵器类型更换：Watchman更换为LACBES（0.5%），LACBES更换为Watchman（0.3%）。

  • 封堵器尺寸更换：7.3%。

 

（5）手术相关并发症

  • 主要并发症（心脏压塞、器械栓塞、血栓栓塞、大出血、呼吸抑制、死亡）：2.5%。次要并发症（心包积液、一过性气栓、穿刺点并发症）：2.8%。

  • 呼吸抑制在标准术式中更多，其他并发症在标准术式和改良术式（极简式）中相似。

  • 所有并发症在Watchman和LACBES中相似。

 

（6）标准术式vs.改良术式（极简式）

  • 重新选择器械尺寸率：相似。

  • 改良术式（极简式）有较长的X线暴露时间，较标准术式多2.5分钟。

  • 改良术式（极简式）显著缩短了手术时间，较标准术式减少29分钟。

  • 改良术式（极简式）减少了2名工作者（麻醉师和TEE医生）。

 

（7）术后抗栓

  • 0-3月：口服抗凝药，NOAC为主。

  • 3-6月：双抗 or 口服抗凝药。

  • 6月之后：单抗为主，部分患者选择不适用任何抗栓药物。

 

 

（8）术后相对风险降低

与CHA2DS2-VASc评分估算的事件率相比，“一站式”减少了76%的血栓栓塞事件（图A）。

与HAS-BLED评分估算的事件率相比，“一站式”减少了80%的大出血事件（图B）。

   

 

 四
 一站式治疗在房颤管理中其他获益

1.房颤消融+左心耳封堵一站式手术的优势

2022年，发表在《Europace》美国NRD数据的回顾性研究中，在2016年至2019年的同一天在美国接受LAAO和CA联合手术的患者。进行1∶1的倾向评分匹配以确定正在进行仅LAAO和仅CA手术的患者。

 

 

  • LAAO+CA患者与仅LAAO或仅CA患者相比，MACE（8.1%）事件没有明显增加，主要由更高的心包积液（4.3%）驱动。

  • LAAO + CA患者的全因再入院率（10.7%）与仅LAAO（12.7%）或仅CA（17.5%）患者相似。

  • LAAO + CA和LAAO-only 队列中再入院的最常见/主要原因是心力衰竭（分别为24.6%和31.5%），而在仅有CA的队列中，是阵发性房颤（25.7%）。

 

LAAO＋CA患者的MACE和全因30天再入院率与仅LAAO或仅CA患者相比无显著性差异。

 

 

2.房颤消融+左心耳封堵一站式手术队列比较分析

2020年，《Journal of Interventional Cardiology》报道了一项心房颤动患者导管消融联合左心耳封堵术的病例对照研究，本研究包括接受联合 CA 和 LAAC（联合组）、单独 CA（仅 CA 组）或单独 LAAC（仅 LAAC 组）的患者。

倾向评分匹配：

 

一站式手术组和LAAC-only组大多患者停用了抗凝药物，而只消融61.8%的患者仍然应用抗凝药物。

 

与单房颤消融相比，一站式手术多可停用抗凝药物；与单左心耳封堵术相比，一站式手术更多保持窦律。

 

3.联合术式对心房、心室逆重构的影响

2019年《J Cardiovasc Electrophysiol》报道的一项研究：窦律维持组和房颤复发组术前的左心室容积（LAV）无明显差异（130.2±36.3ml vs.138.8±39.3ml，p=0.496），联合术式后，LAV明显缩小（p＜0.001）。

 

4.房颤一站式脑梗二级预防研究

2021年《J Interv Cardiol》发表了一项房颤一站式脑梗二级预防研究，报道了单中心81例既往脑梗患者行房颤一站式手术的可行性、安全性和有效性结果，并与既往无脑梗的215例患者进行对照。

 

结果显示，有脑梗史的患者手术风险并无明显增加，手术时间与无脑梗病史患者无差异。

 

 

与根据危险评分估计的事件风险相比，一站式手术分别降低有脑梗史组和无脑梗史组患者80%和62%的再发脑梗死风险，79%和62%的出血事件风险。

 

 

5.房颤消融+左心耳封堵一站式卫生经济学

2021年《Am Heart J》报道的一项研究入选了1000位患者，随访10年，对比CA+LAAC和CA+OAC组的社会经济学效益。

 

研究结果显示，使用马尔可夫模型评估房颤射频消融术后，两种策略的经济效益证明了联合手术对卒中风险较高的患者更具成本效益；对CHA2DS2-VASc风险分数≥3的患者，房颤一站式手术患者可以获得更好的经济获益。

 

6.一站式对患者认知功能影响研究

2021年《J Am Heart Assoc》报道的一项前瞻性研究连续入组了50例RF+LAAC患者以及48例RF+OAC患者，两组患者MoCA评分（用以评估认知功能）相似（26.18 vs.26.08，p=0.846）。该研究首次报道了左心耳封堵对比抗凝治疗对认知功能有同样的改善。

2021心房颤动：目前的认识和治疗建议

 

总结

  • 消融+封堵一站式手术方案是安全、有效的手段（短期+长期），是房颤患者综合管理的重要组成部分。

  • 一站式治疗同样可改善认知功能、有较好的长期效价比。

  • 未来仍需更多大规模、多中心的临床研究提供强有力的证据，从而推动临床实践。

 

专家简介

李毅刚

二级教授、主任医师、医学博士、博士生导师，上海交通大学医学院附属新华医院心内科主任、上海交通大学心律失常诊治中心主任、上海市领军人才、上海市优秀学科带头人，ISHNE 理事、FHRS、FACC、FESC、FEHRA 委员、上海卒中学会副会长、心血管内科分会主任委员，上海市房颤中心联盟主席。中国医师协会心血管委员会常委，中华医学会心电生理和起搏分会常委。发表研究论文209篇，其中SCI收录177篇，主编专著3部包括，包括国内首部《室性心律失常学》，主持2项国自然基金重点项目、5项面上项目和多项省部级、局级项目。获得省部级二等奖、三等奖各5项及多项荣誉。

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