室间隔穿孔（VSR）作为急性心肌梗死最严重的机械并发症之一，约占急性心肌梗死（AMI）患者的1%-2%，患者在确诊后2周内死亡率达60%-70%。急性心肌梗死并发室间隔穿孔内科治疗疗效差，药物保守治疗死亡率高达90%，外科手术治疗创伤大，死亡率高。随着技术的成熟以及封堵器的改进，介入治疗已经积累了一定的经验。但是，室间隔穿孔的介入治疗风险极高，需要充分把握适应证及封堵时机。首都医科大学附属北京朝阳医院王乐丰教授在近期的急诊PCI治疗讨论沙龙中分享了自己多年来对于AMI合并室间隔穿孔的治疗经验。
资料显示，室间隔穿孔是急性心肌梗死的一种罕见却致命的并发症，在心源性休克中发生率最高。溶栓治疗前，VSR发生率为1%-2%；溶栓时代，发生率为0.2%-0.34%；后再灌注时代：小于0.2%。
1.发病时间
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多为急性心肌梗死后1周内，在第1天和第3-5天出现两个高峰；
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溶栓后的患者，平均发病时间为1天；
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未再灌注治疗者平均发病时间为3-5天；
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少数患者也可能在心梗后2周时发生VSR。
2.危险因素
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高龄；
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女性；
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无心肌缺血病史、首次AMI者；
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合并多种危险因素（高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟）；
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未行再灌注治疗。
3.分型
病理分型：
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简单型：缺损为一直道，多见于前室间隔。
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复杂型：缺损通道曲折不规则，多见于后室间隔。
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多发穿孔型：多见于梗死延展者（5%-11%）。
位置分型：
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心尖缺损型：LAD末梢闭塞所致；
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前间隔缺损型：占2/3；
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后间隔缺损型。
4.临床诊断
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先兆症状：反复剧烈胸痛、恶心、呕吐。
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穿孔后症状：急性心衰、低血压。
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体征：心脏杂音（应与二尖瓣反流鉴别：超声）。
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影像学诊断：心脏超声、MRI。
5.预后
预后（极差）：
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24小时内死亡率24%；
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1周内死亡率46%；
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2个月内死亡率67%；
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仅10%可以存活3个月，5%存活1年；
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小的穿孔，偶有自行愈合者。
预后影响因素：
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年龄、性别；
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血流动力学状态；
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左心室射血分数；
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穿孔的大小及发展速度；
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复杂穿孔和心功能衰竭也是死亡率增加的重要影响因素。
ESC指南：机械循环辅助时代VSR的手术时机，首先评估紧急外科手术的必要性与可行性。循环稳定，缺损较小，可考虑适当推迟手术，以降低风险。
2021 AHA急性心梗机械并发症的科学声明：绝大多数AMI的机械并发症都是外科急症，尽早请心外科医师参与，评估手术时机非常重要。
STS数据、美国医保数据、Meta分析均表明：
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VSR总体死亡率及手术死亡率均较高；
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PCI技术降低了AMI后VSR的发生率；
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近20年，PCl、经皮封堵、机械循环辅助（MCS）技术飞速发展，但VSR的手术死亡率及总体死亡率均未显著下降；
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PCI、经皮封堵、MCS并不能替代外科手术在VSR治疗中的地位。
北京朝阳医院外科治疗经验：
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手术时机是成功的关键：目前大部分外科治疗选择在急性心肌梗死4-6周之后。
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时机过早由于穿孔周围坏死组织水肿，正常与坏死心肌之间分界不清，手术缝合困难，常导致手术失败。
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实际上很多VSR病人由于缺损大、病情重而无法耐受全身麻醉及体外循环，或无法等到4-6周而病情恶化，从而无法接受外科手术治疗。
急性心肌梗死合并室间隔穿孔，发病率低（<1%），住院死亡率高（87%以上），尤其是女性及老年患者，多为个案和单中心少数病例报道，大样本的文献报道不多。
1.封堵时间
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目前的建议是在AMI后的2-6周后进行，早期积极的循环支持可以争取手术时间。
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2周后，VSR周围已逐渐形成疤痕，支撑力增强，过早封堵手术，病人多有心功能差、心电生理不稳定，手术风险大，死亡率高，且早期VSR边缘主要是坏死组织，附着力差，封堵过程中易发生穿孔增大、再通、再穿孔甚至封堵器脱落。
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过晚期会造成循环支持困难，病人病情恶化，失去治疗时机。
2.VSR与封堵策略的关系
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直径1cm以内，保守治疗。
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直径1-2cm以内，积极的药物治疗及临床准备后，进行外科或封堵治疗。
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直径大于2cm以上，2周存活率相当低。
3.封堵治疗的术前准备
术前处理的目标：
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降低体循环阻力，进而减少左向右分流；
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维持心输出量和动脉压，保证周围器官的灌注；
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维持或提高冠状动脉的血流。
IABP是最佳的治疗：降低左心室后负荷，增加心输出量，减少左向右的分流，减少心肌耗氧量并增加心肌和周围器官的灌注。
推荐处理原则：
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IABP或循环辅助装置；
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冠造检查和PCI；
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在临床诊断的基础上，应用超声检查、CT、核磁检查以及造影检查明确诊断；
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根据临床情况、穿孔大小和器械情况决定处理策略；
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比较临床保守、封堵术和外科手术的获益。
4.封堵器的使用原则
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选择合适的封堵器也是关键之一，大部分使用PDA封堵器。由于VSR多位于前间隔，该部位选用Amplatzer PDA封堵器成功率高、并发症少。
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选择封堵器伞型号要适宜，通常要大于穿孔直径，因为穿孔处周围组织坏死、血栓形成，封堵器在此处不易固定。
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由于AMI合并的VSR多为不规则形态，封堵后出现残余漏的机会增多，故不能过于追求完美，只要能明显改善血流动力学紊乱即达到治疗目的。
5.封堵术的注意事项
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封堵前应详细做超声心动图检查，明确室间隔穿孔位置及其与周围组织关系；
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心梗后VSR的破裂口多在室间隔底部靠近心尖部，和二尖瓣和三尖瓣的关系术前应给予充分评估；
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破裂口大小要诊断精确。
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保留导丝轨道，建立稳定的输送系统也是介入治疗成功的因素。
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输送鞘管为10-14F，最好用抗折鞘，以防操作时打折再重建轨道而增加手术时间和患者风险。
由于AMI合并的VSR多为不规则形态，封堵后出现残余漏的机会增多，故不能过于追求完美，只要能明显改善血流动力学紊乱即达到治疗目的。术后积极处理心源性休克、心功能不全和肺部感染等合并症。
6.封堵治疗的进展及尝试
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新技巧：轨道建立方法创新（逆行轨道）；
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新器械：左室腔内隔离降落伞装置（对于大的VSR和重症患者，有望带来更好的治疗结果）；介入时间提前：2周左右即可进行；
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PFO封堵器处理多个穿孔；
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临床危重症技术的改进。
病例1
患者女性，83岁，入院诊断急性前壁心肌梗死。
急诊冠脉造影：
行急诊PCI后病情好转，患者胸痛减轻。但2日后出现喘憋，胸骨左缘出现5/6级SM，心脏超声示出现室间隔穿孔（7mm），3日后复查心脏超声示VSR增大至10mm，IABP辅助循环后病情逐渐平稳。1周撤除IABP，转入普通病房，2周后出院，2月后再入院行室间隔穿孔封堵术。
病情转归：封堵术后喘憋症状较前好转，复查超声示仅存在少量残余分流，封堵器固定良好，无移位。术后1天出现发热，最高38.4℃，经对症处理5天后恢复正常，未出现溶血及其他并发症。术后2周病情稳定出院。
病例2
患者女性，67岁，室间隔穿孔（25mm）。
入院诊断：急性前壁心肌梗死，室间隔穿孔，心功能Killip 2级。
入院治疗：IABP辅助、阿司匹林、波立维、低分子肝素。
冠脉造影（入院第25日）：室间隔近心尖部可见左右心室间约2cm通道，左向右分流。
PDA 24/26mm堵伞后分流明显减少。
病情转归：术后心脏超声示存在少量残余分流（2处），封堵器固定良好，无移位。术后2周病情稳定出院，随访病人病情平稳。
病例3
患者女性，45岁，间断胸痛1周，加重4小时。
急诊造影：LM无病变，LADp70%-99%，LCXp-d可见70%-80%弥漫性狭窄，中间支近中段70%-80%弥漫性狭窄。
急诊PCI
PCI后患者出现血流动力学障碍，心源性休克，后发现患者有室间隔穿孔，同时伴呼吸、消化、肾脏多系统问题。
讨论认为：患者心功能仍较差，目前间断无创呼吸机辅助通气，持续IABP使用，建议复查冠脉造影。在条件许可下，行室间隔穿孔介入封堵，度过心肌梗死急性期后行冠脉完全再血管化。
急诊PCI 3周后，经过积极的对症治疗患者各脏器功能恢复，于是行室间隔穿孔封堵，封堵后2月进行左冠状动脉介入治疗。患者预后良好。
对于急性心肌梗死合并室间隔穿孔，王乐丰教授总结了3个要点：第一，随着技术与器械的进步，术者对于室间隔穿孔的处理有了一定的信心；第二，以北京朝阳医院的经验来看，2周左右进行封堵是一个合适的时机，此时患者血流动力学相对平稳；第三，越大的穿孔更应该积极处理，相对小穿孔可以考虑保守治疗。
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