ECMO起源于体外循环技术，最早应用于儿童用来改善患儿呼吸衰竭的问题，由于其多用于危重患者存在预后不良的情况，再加上费用不菲，早期临床应用较少。2009年，针对H1N1流感重症患者使用了ECMO，发现可以明显提高患者生存率、减少死亡，ECMO开始得到重视。自心内科引入并应用后，救治了大量急危重症患者，随着ECMO设备技术的进步与普及，其已成为心血管重症救治领域必不可少的一环，尤其在心脏介入支持、暴发性心肌炎、心源性休克等方面起到了切实有效的作用。
虽然ECMO被临床誉为“救命神器”，但并不是所有疾病情况都适用，对于一些绝对禁忌证，如不可控出血、主动脉夹层、严重的外周血管病等，ECMO是被禁止使用的。在第一届冰城心血管ECMO临床应用与实践培训会议上，哈尔滨医科大学附属第二医院陈涛教授以“ECMO心血管危重支持的适应证”为题，详细讲解了ECMO的应用范围与启动时机，授课深入浅出，不仅为学员传授了重要的临床应用技巧，还分享了具有代表性的临床病例，使ECMO初学者受益匪浅。
体外膜肺氧合（ECMO）：是指用人工心肺装置暂时代替心脏和肺的功能，进行血液循环及气体交换的技术。其是一种持续体外生命支持手段，将体内的静脉血引出体外，经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注入患者动脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供。通过体外设备较长时间全部或部分代替心肺功能，使心脏、肺脏得以充分休息，以争取心脏、肺脏病变治愈及功能恢复的时间。
指征：急性、可恢复性、威胁生命的、对传统治疗无效的呼吸、循环衰竭。
ECMO的模式：
V-V ECMO：引出来的静脉血经过膜肺氧合后，回到右心房。适合肺功能衰竭患者。
V-A ECMO：氧合后的血直接注入主动脉，绕过右心和肺循环。适合心、肺功能衰竭患者。
ECMO的优越性：
（1）有效改善低氧血症；
（2）有效的循环支持；
（3）避免长期高氧吸入所致的氧中毒；
（4）避免机械通气所致的气道损伤；
（5）长期支持性灌注为心肺功能恢复赢得时间；
（6）对水电解质进行可控性调节。
随着设备的更新、进步，以及术者操作水平的不断提升，ECMO适应证不断放宽，禁忌证越来越相对。
1.绝对禁忌证
①严重中枢神经系统损伤，或脑出血；
②COPD合并ARDS；
③不可控制的出血；
④主动脉瓣反流，中度以上；
⑤未经修复的主动脉夹层；
⑥严重外周血管疾病（外周插管）。
对于绝对禁忌证不能大意，陈涛教授提到，比如不可控制的出血，上ECMO之后，如果患者有活动性出血，再加上肝素化，即使即刻拔管撤机，穿刺点都会出血，如果需要带机几天，持续的肝素化状态会非常危险，很容易陷入失血-补血的恶性循环，患者的血红蛋白、凝血因子、免疫因子等持续丢失，整个免疫功能损害，后期定会预后不良。另外，主动脉重度反流不要上ECMO，因为上了之后，压力会加重反流。对于主动脉夹层、外周血管疾病，一定不要强行上ECMO，不能暴力上导丝，送任何导丝有阻力时一定要停下或者尝试换另一边，如果实在困难，不能强求。
2.相对禁忌证
①＞75岁；
②畸形矫正不满意；
③恶性肿瘤末期病人；
④多脏器衰竭；
⑤心跳骤停至CPR的时间>6min或无见证心跳骤停；
⑥恶液质。
对于相对禁忌证，陈涛教授认为，大于75岁可以排除掉，因为哈医大二院已经成功做了多例80岁以上病例。另外，其他一些相对禁忌证，临床还是要综合评估患者状况，如果获益大于风险，就可以使用ECMO。
循环支持：急性心肌炎，急性心梗导致的心源性休克和心脏术后的心源性休克，安装心室辅助、人工心脏和心脏移植前的过渡。
呼吸支持：成人呼吸窘迫综合征，新生儿肺疾病。
替代体外循环：肺移植、神经外科、供体脏器支持、急性肺栓塞。
1.V-V ECMO的适应证
急性、潜在可复性、威胁生命的、对传统治疗无效的呼吸衰竭。
①急性：呼衰进展的迅速程度，又指考虑应用ECMO前的时间长短。
②潜在可复性：造成呼衰的疾病可以治疗或经辅助后有较大的概率恢复。
③威胁生命：严重呼衰有不能接受的较高的预计死亡率（预计生存率小于20%）。
④传统治疗无效：机械通气方法改善气体交换均不成功，或病人处于呼吸机导致肺损伤的风险之中。
预期可逆转的呼吸功能障碍。
2.V-A ECMO的适应证
循环辅助
①心脏术后低心排，心脏移植术后移植物功能不全；
②肺栓塞术后肺缺血再灌注损伤：呼吸衰竭、右心衰竭、出血；
③预期可恢复的心肌病变：如暴发性重症心肌炎，心肌病；
④急性心肌梗死合并心源性休克；
⑤心脏骤停；
⑥感染中毒性休克；
⑦Bridge：为准备心脏手术或心室辅助装置或心脏移植，而暂时替代心脏功能；
⑧辅助高危操作，如高危PCI、高危TAVR、高危搭桥等。
预期可逆转的循环与呼吸功能障碍。
降低左心前负荷：
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心脏休息；
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心脏自身CO和肺血减少；
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降低肺动脉压；
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减少肺淤血；
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脉压差减少。
降低右心前负荷：
-
右室休息；
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减少肺血流；
-
降低肺动脉压。
增加左心后负荷：
-
灌注方向与心脏射血方向相对；
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流量越大，后负荷越大；
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心脏顿抑期，避免超高流量。
决定因素：
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流量；
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外周血管阻力。
联合应用目的：
-
IABP可抵消部分ECMO引起的左心室后负荷增加，积极促进左心功能恢复。
-
可将ECMO非搏动性灌注转换成搏动性灌注，改善脏器的灌注效果。
联合应用原则：
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血压低、左房压高，左心衰较轻时优先IABP辅助，效果差时应联合ECMO辅助。
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肺动脉高压、低氧，右心衰竭时首选ECMO辅助。
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ECMO辅助期间发生心肌顿抑左心胀满时加用IABP辅助，若IABP纠治不满意或严重左心衰导致的严重左心胀满，需立即行左心减压；IABP不能代替左心减压。
-
ECMO辅助脱机困难时，可使用IABP辅助脱机。
-
IABP用于外周插管且心肌顿抑的ECMO病人，需监测并防止其对上半身血流阻挡所造成的不良后果。
-
撤机顺序：先撤ECMO，再撤IABP。
1.ECMO循环辅助时机
①严重心衰，常规治疗效果不佳。
②大量正性肌力药物使用后效果不佳，血流动力学仍难以维持。
③心脏指数<2L/（m2·min），持续3小时以上；乳酸＞5mmol/L并进行性升高；成人MAP＜60mmHg；尿量＜0.5ml/（kg·h）持续5小时以上。
④建议尽早安装ECMO。
2.难以纠正的心源性休克（CS）状态
无ECMO辅助禁忌证时，建议尽早行ECMO循环辅助。（CS是排除有效血容量不足和外周阻力减低，由于原发心脏损害导致心排量低下，全身组织和器官低灌注而造成的以全身脏器缺血、缺氧性损伤为特征的临床综合征。）
3.医院内心脏骤停（IHCA）患者
常规CPR抢救持续10min仍未能恢复有效自主循环，无ECMO辅助禁忌证时，可立刻启动ECPR抢救流程。
总结哈医大二院心内科使用ECMO的经验，ECMO在心血管领域常用于以下情况：①心源性休克；②心肺复苏；③暴发性心肌炎；④冠脉高危介入（CHIP）；⑤瓣膜介入-TAVR ；⑥瓣膜介入-TEER。
1.ECMO在心源性休克中的应用
心源性休克的临床证据：
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心源性休克合并了较高的死亡率（50%-70%）；
-
血运重建可以显著提高预后；
-
短期的MCS支持可明显减低死亡率。
总结相关文献报道：IABP没有降低休克患者的死亡率；ECMO可显著降低死亡率；左心室辅助装置（Impella）的效果可能要优于IABP。
心源性休克并发终末期心脏病应用ECMO的指南推荐：强烈推荐。
2018年，《Curr Cardiol Rep》杂志发表的一项结果显示：ECMO与IABP相比，30天生存率提高了33%；ECMO适用于难治性心源性休克；ECMO可用于估计死亡率超过50%的心源性休克患者。
2.ECMO-心肺复苏
（1）适应证
①年龄18-75周岁；
②心脏骤停发生时有目击者，并有旁观者进行传统心肺复苏，从患者心脏骤停到开始持续不间断高质量传统心肺复苏开始的时间间隔不超过15min；
③导致心脏骤停的病因为心源性、肺栓塞、严重低温、药物中毒、外伤、ARDS等可逆病因；
④传统心肺复苏进行20min无自主循环恢复、血流动力学不稳定或出现自主循环恢复但自主心律不能维持；
⑤心脏骤停患者作为器官捐献的供体或即将接受器官移植的受体。
（2）病例：心肺复苏-过敏性休克
患者男性，76岁，行CAG过程中发生严重过敏性休克-喉头水肿。SaO2 82%，立即气管插管！喉头水肿，插管困难，求助麻醉科必要时气管切开！反复尝试，最终插管成功，历时7分钟。
有创呼吸机及大量升压药下：HR 92次/分，BP 46/33mmHg，SaO2 61%。经候静波教授迅速准确判断后，决定启动ECMO，经过13分钟左右ECMO置入完成，期间间断胸外按压，多次除颤。后经IVUS全程指导下3支血管成功开通，挽救了患者生命。
3.ECMO-暴发性心肌炎
（1）适应证
①心脏指数<2L/（m2·min）；LVEF<40%-45%，左心室短轴缩短率<26%。
②动脉血气分析指标：pH<7.15、碱剩余<-5mmol/L、乳酸>4.0mmol/L且进行性加重，尿量<0.5ml/（kg·h），毛细血管再充盈时间>3s，中心静脉氧饱和度<50%。
③使用两种或两种以上正性肌力药/血管活性药物，且大剂量维持下仍存在低血压，如果以上情况持续达3h以上，需紧急启动ECMO。
④出现或反复出现心室颤动、心搏停止或无脉电活动、短阵室性心动过速、三度房室阻滞等严重心律失常，经抗心律失常药物、正性肌力药物或临时心脏起搏器等处理，仍不能维持有效循环者。
⑤心脏骤停经传统心肺复苏15min后仍不能维持自主循环者。
（2）暴发性心肌炎病例
患者女性，55岁，一般状态差，意识淡漠，表情痛苦，周身湿冷，对光反射灵敏，颈静脉充盈。查体心率116次/分，血压55/47mmHg。
植入ECMO与IABP。第9天患者心率和心律稳定，心脏活动明显改善，EF36%，撤除ECMO。
4.ECMO-急性心肌梗死
（1）急性心肌梗死合并心源性休克ECMO中应用的适应证
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收缩压小于90mmHg，心脏指数<2.0L/（m2·min）；
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同时伴随终末器官低灌注的表现，如四肢湿冷，意识状态不稳定，补液复苏后收缩压仍小于90mmHg，血清乳酸>2.0mmol/L且进行加重，尿量<30ml/h；
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依赖两种以上的血管活性药或血管加压素，主动脉内球囊反搏支持不足以维持稳定的血流动力学。
（2）病例-急性心肌梗死-心源性休克
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患者女性，82岁。
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查体：BP 60-70/45mmHg，HR 110次/分，律齐，双肺啰音，心脏无杂音。
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诊断：冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死，心源性休克，心力衰竭，心功能IV级，高血压病。
患者前降支血流TIMI 2级，右冠完全闭塞，回旋支很小。直接植入ECMO，开通右冠，钙化比较重，所有球囊都过不去，先处理了左冠，前降支植入支架。再通过激光旋磨开通右冠，手术效果较好。
陈涛教授提到，这台手术持续了大概6个小时，面对这种复杂、高危病例，于波教授、候静波教授共同提出的理念就是：既然上了ECMO，就要尽力做到完全血运重建。对于该病例于救命来讲，可能前降支处理好就可以了，但是作为术者要尽最大的努力让患者最大程度收益。
5.ECMO-TAVR
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患者男性，78岁。
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主诉：发作性胸痛伴呼吸困难4年余，加重1周。
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既往史：高血压30余年，糖尿病20余年，慢性肾病5年。
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诊断：心脏瓣膜病，主动脉瓣狭窄，冠心病，陈旧性心肌梗死，心功能不全，心功能IV级，高血压，糖尿病。
患者主动脉瓣狭窄，心功能较差，经过术前充分评估，决定在ECMO支持下行TAVR手术。有了ECMO的支持，患者血流动力学相对稳定，术者操作会相对从容，手术成功率提高。
6.ECMO-TEER
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患者男性，61岁。
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查体：BP 60-70/40mmHg，HR 115次/分，律齐，双肺满肺湿啰音，二尖瓣听诊区收缩期杂音。
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诊断：冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死，二尖瓣脱垂伴重度反流，心源性休克，心力衰竭，心功能IV级，心律失常，房颤。
患者NSTEMI，乳头肌撕脱，二尖瓣大量反流，经外院早期抢救后转入哈医大二院，应用ECMO支持，右冠植入支架后又行二尖瓣钳夹术。手术顺利，目前一直随访中，患者现在可以进行轻体力活动。
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ECMO能对重症心脏疾病和肺部疾病提供有效的循环和呼吸的辅助支持；
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如何及时启动辅助支持、降低并发症的发生是提高救治成功的关键；
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良好的团队协作是治疗成功的有力保证。
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