郭晓纲-复杂主动脉瓣狭窄的介入策略制定
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导语

主动脉瓣狭窄（AS）患病率随着年龄增长而升高，65岁以上人群中，AS的发病率达2%-7%，75岁以上人群中，每8个人中就有1个患有主动脉瓣狭窄；大约50%未经治疗的重度主动脉瓣狭窄患者会在发生症状后2年内死亡。随着技术的发展和器械的进步，新的指南也相继扩大了复杂主动脉瓣狭窄介入治疗范围。浙江大学医学院附属第一医院郭晓纲教授指出，复杂主动脉瓣狭窄病变复杂、患者高危，术前一定要仔细判断，进行团队讨论，必要时邀请其他相关科室共同协作，制定严谨的介入策略。

 

 

一
AS介入治疗的指南推荐

ACC/AHA 2020：症状性重度AS，TAVR适应证扩展至全风险人群

基于PARTNER 3、Evolute low risk等研究结果，外科手术风险（STS评分）不再作为患者选择的主要依据，年龄和患者个人意愿应当充分考量。

  • 对于STS<8分患者，年龄是其治疗方式选择重要参考因素；

  • <65岁首选外科主动脉瓣置换（SAVR），>80岁首选TAVR；

  • 65-80岁根据患者具体情况MDT讨论后由医患共同决定。

 

2021 ESC/EACTS：AS的手术方式选择

AS患者的手术时机与治疗选择：

  • 对于外科手术低风险患者（年龄<75岁，STS-PROM/Euro SCOREⅡ<4%），或患者不适宜经股入路行TAVR时，推荐SAVR（I类推荐）；

  • 对于年龄＞75岁，或存在外科高风险患者（STS-PROM/Euro SCOREⅡ>8%），或不适宜外科手术时，建议TAVR（I类推荐）。

 

2021 ESC/EACTS：患者早期干预

无症状重度AS纳入TAVI干预指征。

本指南对主动脉瓣狭窄（AS）处理更加积极，这是因为随着外科手术（SAVR）和介入手术水平提高，相关手术风险明显降低，并得到相关研究证实，因此可以对患者更早期、更积极进行干预。

 

2023中国经导管主动脉瓣置换术临床实践指南

推荐意见基本与ACC/AHA 2020指南类似。

1.手术：有症状AS；无症状AS合并EF<50%。

2.高危或手术禁忌患者，且解剖合适：首选TAVR。

3.非高危患者，主要根据解剖、预期寿命和年龄考量：

  • <65岁：首选SAVR；

  • >80岁：首选TAVR；

  • 65-80岁：根据具体情况医患共同决定。

 

二
复杂AS策略制定及病例分享

简单vs复杂主动脉瓣狭窄：国内外尚无关于“Complex TAVR”的定义。借用冠脉PCI概念，吴永健教授团队提出：A型TAVR和CHIP-TAVR。

 

复杂主动脉瓣狭窄：

 

1.冠脉阻塞高风险：解剖学因素

 

冠脉阻塞高风险术前CT评估

  • 解剖结构评估（CT）：冠脉高度；窦部大小、高度；STJ大小、高度；瓣叶长度、厚度；钙化情况（体积、分布、融合）。

  • 3D打印体外模拟。

  • 器械及手术策略制定：可回收？收腰设计？植入深度？

 

冠脉阻塞高风险：预防措施和处理策略

  • 术前MSCT仔细评估，充分预判；

  • 术中球囊预/后扩张配合造影确认冠脉灌注；

  • 必要时行冠脉保护（导丝/球囊/支架）&中止手术；

  • 监测心电图、血压、心肌酶、肌钙蛋白；

  • 瓣叶撕裂术（BASILICA）；

  • ECMO、冠脉器材准备（支撑力强、较直的导管）；

  • 瓣膜妥协策略：PVL/PG与冠脉风险的平衡；

  • 仅行主动脉瓣修复/球囊扩张术；

  • 冠脉造影+PCl&CABG；

  • 用Snare抓捕瓣膜。

 

病例分享

Case 1：冠脉闭塞高风险，放弃TAVR

患者女性，68岁，反复活动后胸闷10余年，加重2年余。

冠脉开口低，瓣叶长，超过冠脉开口平面：最终放弃TAVR。

 

术前3D打印，评估冠脉阻塞风险过高。

 

Case 2：TAV左冠高风险

患者男，73岁，因“反复胸闷气急4年余”入院。

  • 三叶瓣，中-重度钙化。

  • 冠脉高风险：左冠高13.4mm，上缘20.3mm，瓣叶18mm。

 

23mm球囊扩张，冠脉血流通畅。

 

29#瓣膜植入。

 

患者下台前血压骤降，再次复查造影，血流明显受阻，左冠开口重度狭窄。

 

左冠口瓣叶阻挡，立即转体外循环下外科开胸，预后良好。

 

病例左冠闭塞经验教训：

  • 未采用左冠切线位评估；

  • 23球囊预扩，有腰无漏，考虑Downsize至26#瓣膜？

 

Case 3：Type 0 BAV冠脉闭塞高风险

患者男性，71岁，因“反复胸闷气急4年余”入院。

  • BAV Sievers Type0；Lateral-lateral；L瓣叶重度钙化；R瓣叶中度钙化。

  • 23mm球囊预扩右冠完全闭塞。

 

本例右冠高风险原因：右瓣叶较长；左冠瓣叶重度钙化、活动度较低。

 

右冠植入烟囱支架，效果较好。

 

2.瓣环破裂高风险

瓣膜破裂是术中转外科开胸和院内死亡的常见原因。

瓣环破裂的危险因素：

  • 患者相关因素：女性；既往接受放疗。

  • 解剖学相关因素：瓣下中-重度钙化。

  • 操作相关因素：球扩瓣；Oversizing过大（>20%）。

 

瓣环破裂的预防措施：

（1）识别患者是否存在瓣环破裂高危因素，如极高的钙化评分，严重的LVOT钙化，重度钙化的二叶瓣，特殊位置的钙化或超过4-5毫米的钙化结节；

（2）考虑调整治疗策略，瓣膜尺寸的选择（如选择较小的瓣膜，接受较小的oversizing）或选择自展瓣；

（3）考虑球扩瓣展开时，减少球囊填充体积；

（4）改良植入方案，如高位展开，避免瓣膜突入LVOT的钙化；

（5）存在明显钙化时，避免因瓣周漏而过度后扩张；

（6）将患者转至TAVR手术量大且经验丰富的中心；

（7）重新考虑传统手术代替TAVR。

 

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Case 4：瓣环破裂高风险，放弃病例

  • 患者67岁，女性

  • 高危解剖结构：瓣环-LVOT结构小（φ21.4）；LVOT重度钙化；oversizing过大。

  • 评估患者病情，考虑瓣膜支架型号均不合适，遂放弃TAVR手术。

 

Case 5：Type 1 BAV合并LVOT钙化

患者男，73岁，因“活动后胸闷气急3年”入院。

  • 瓣环25.9mm，LVOT 24.8mm。

  • F-BAV，瓣叶增厚钙化明显，N-R粘连，N-L粘连；

  • 流出道钙化延伸至二尖瓣前叶；

  • 瓣环破裂风险：LVOT钙化，最小直径约18mm。

 

策略：18mm小球囊预扩，Downsize到24# 瓣膜，植入后少许瓣周漏，18mm球囊后扩张，术后效果满意。

 

3.循环崩溃高风险

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Case 6：自杀左室，循环崩溃

患者男性，70岁。

  • ECHO：小左室+肥厚心肌。

  • LVEDD/LVESD 4.11/2.55cm；EF 69%；IVS：1.87cm，基底部最厚处2cm；PW 1.5cm。 

  • 预案：充分补液，预装瓣膜。

  • 拟24mm预扩，植入24mm瓣膜。

 

24mm球囊预扩后，患者血压持续降低，血流动力学崩溃，瓣膜置入到功能位后，血压逐渐上升。

 

最后结果

PG：术前103mmHg → 术后4mmHg；TEE：压差5mmHg，无瓣周漏。

 

教训：小心室在球囊扩张时易造成大量反流，评估高危风险，在球囊的选择上尽量选小一点的球囊进行扩张。

 

4.横位心

  • 定义：指瓣环平面与水平面成角极大（≥70°）。

  • 加重术中心脏横位的因素：室间隔增厚、右-无融合、升主扩张。

  • 横位心增加了TAVR术中输送导丝、导管、瓣膜及瓣膜释放等多个步骤的操作难度。

 

横位心的应对策略

（1）增加导丝跨瓣难度

  • 常规尝试AL2造影管，但有时候也会使用JR4造影管，或JL4造影管跨瓣；

  • 甚至使用JR4指引导管，双导丝技术跨瓣。

 

（2）增加瓣膜输送系统跨瓣难度

  • 使用SNARE辅助；

  • 使用小球囊预扩张；

  • 使用双导丝技术；

  • 使用可调弯瓣膜系统；

  • 使用经心尖入路。

 

（3）增加瓣膜定位难度

  • 自膨瓣的不同轴：高位释放；

  • 钙化分布的不同导致瓣膜脱钩时二次调整方向不同。

 

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Case7：横位心&升主动脉增宽

患者男，73岁，反复胸闷1月余。

  • ECHO：Vmax 5.29m/s；EF：34%。

  • STS评分7.9%；无法耐受外科SAVR＋升主置换。

 

术前CT：

  • Type 1型二叶瓣；

  • 瓣环结构较大：瓣环28.6mm，LVOT 27.3。

  • 左冠开口9.3mm，右冠开口9.9mm；

  • 升主动脉扩张，最宽处6.2cm；

  • 心脏横位，夹角72°；

  • 左室心尖部菲薄，舒张末内径7.9cm；

  • 双侧股-骼动脉迂曲，腹主动脉迂曲成角。

 

内科、外科评估均高危，遂采取内、外科联合策略，先对升主动脉进行包裹，22mm球囊预扩，再直视下辅助输送系统跨瓣。

 

30#瓣膜植入，效果满意。

 

对于内、外科都不敢单独手术的高危病例，该病例的手术方式是一种尝试，事实证明，必要时内外科联合策略是可行的。

 

5.挑战入路

困难入路：

  • 穿刺点钙化；

  • 下肢血管狭窄、迂曲；

  • 主动脉迂曲；

  • 主动脉弓部形态异常；

  • 股动脉分叉较高；

  • 高风险解剖：动脉瘤、夹层等。

 

应对策略：

  • 血管切开、超声引导下穿刺；

  • 尝试无鞘技术；

  • 外周球囊扩张、覆膜支架植入；

  • 胸腹主动脉迂曲：Buddy wire/双导丝支撑；

  • 选择其他入路：颈动脉、锁骨下动脉、升主动脉、腔静脉、经心尖等。

 

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Case 8：急诊一站式冠脉PCI＋TAVR＋外周血管介入治疗入路狭窄和冠脉闭塞高风险的重症瓣膜病

  • 患者男，69岁，因“间歇性跛行半年余，突发胸闷半天”入院。

  • 诊断：主动脉瓣重度狭窄、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性冠脉综合征、下肢动脉硬化闭塞症（髂动脉夹层动脉瘤）；高血压病；直肠癌术后（13年）；慢性肾病。

 

总结

  • TAVR技术日趋成熟，适应证广泛扩展至全风险人群，年龄、解剖结构和患者意愿作为主要考量。

  • TAVR合并症较多，高危复杂情况多见，应对TAVR进行风险分层。

  • 可回收、可调弯新一代器械和选择不同类型器械能够解决部分高危复杂病变。

 

 专家简介 

郭晓纲 教授

浙江大学医学院附属第一医院

医学博士，博士生导师，主任医师，浙大一院心内科主任，浙大一院心血管病研究所副所长。目前兼任浙江省医学会心血管病分会副主任委员，浙江省康复医学会冠心病康复委员会常委，浙江省医师协会心血管内科医师分会副会长，中国医师协会心血管内科医师分会第五届委员会冠脉介入学组委员，中国医疗保健国际交流促进会心血管健康医学分会常务委员，中华医学会心血管分会信息化学组委员，中国研究型医院协会心脏康复专业委员会常委，浙江卒中协会理事，卒中协会心血管分会常委，卫计委冠心病介入培训基地导师，国家自然科学基金评审专家。主要从事冠心病、瓣膜病、肥厚性心肌病介入治疗，在复杂冠心病、瓣膜病、心力衰竭治疗与康复等领域有丰富经验。曾在日本福井大学，美国斯坦福大学访问进修，入选浙江省卫生高层次创新人才，医坛新秀，钱江人才，省卫计委骨干人才计划，浙江大学医学院临床拔尖青年人才A类。主持国家自然科学基金区域创新发展联合基金、国家自然科学基金面上项目，高技部138科技委项目，浙江省重点研发计划，省部级、厅局级等课题多项，近5年来以通讯作者在包括European Heart Journal等期刊发表论文20余篇，曾作为主参获得浙江省科学技术进步奖、浙江省医药卫生创新奖等多项。

 

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