特殊人群心衰筛查，2024版最新专家共识来了！

增龄是包括心衰在内的多种心血管疾病的独立危险因素，且老年人群中心衰高风险和临床前心衰患者占比较高，发生心衰的风险高。然而，老年人群的心衰诊断评估具有特殊性，早期识别更为困难。

第一，老年人感觉减退，活动量减少，可能缺乏典型心衰症状，而纳差、乏力等不典型症状更为多见。

第二，老年人群中以HFpEF多见（40%~80%），常合并冠心病，但易被误诊、漏诊。尸检病理研究显示，高龄老年HFpEF患者中心脏淀粉样变检出率高，转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变（ATTR-CA）可能是老年人群HFpEF的隐匿病因。对临床怀疑心脏淀粉样变的患者，应做血清和尿免疫固定电泳以及血清游离轻链筛查单克隆轻链，若无单克隆轻链存在的证据，则需采用骨闪烁显像来确认是否存在ATTR-CA。如果确定存在ATTR-CA，建议进行转甲状腺素蛋白（TTR）基因测序，以区分遗传型和野生型，对确诊遗传型ATTR-CA的患者应进行遗传咨询和家庭成员筛查。

第三，多病因共存，合并症多。中国住院心衰患者中合并症≥3个者占47.0%，<60岁、60~69岁、70~79岁和≥80岁的患者中合并症≥3个的比例分别为26.1%、42.9%、53.3%和61.3%。

第四，胸部X线片、超声心动图和利钠肽在老年人群中诊断心衰的特异性较低。

心脏影像学新技术可帮助评估老年人群心衰风险，例如在无症状的2型糖尿病老年患者中，亚临床左心室收缩功能障碍普遍存在，左心室整体纵向应变受损可预测心衰发生。老年综合征，如共病、多重用药、虚弱、失能、谵妄等，影响心血管疾病的临床表现、管理和预后，甚至可起决定性作用。衰弱常与心衰共存，二者均与共病、衰老等相关，可加速个体功能状态下降，二者共存可增加不良预后的发生率。临床前心衰患者中34.5%为衰弱患者，衰弱是临床前心衰患者1年全因死亡或再住院的独立危险因素，在≥80 岁的女性患者中，衰弱对1年全因死亡或再住院的预测价值高于NT-proBNP。

肿瘤和心衰可共存，肿瘤本身亦可引起心功能恶化，肿瘤放化疗的心脏毒性也越来越受到重视，且部分抗肿瘤药物可引起心肌炎、心律失常、肺动脉高压和心衰等。接受多种抗肿瘤药物治疗时，不同药物间的相互作用可进一步加重心脏毒性。

有心血管病史或危险因素的患者抗肿瘤治疗前应由心血管专科医师进行评估，在接受潜在心脏毒性抗肿瘤治疗前应进行心功能评估，完善病史、心电图、超声心动图、生物标志物检查，进行危险分层，推荐在药物使用前、中、后定期进行超声心动图、利钠肽及肌钙蛋白检测。对于超声心动图不能明确诊断的患者，可进行心脏核磁检查，尤其是使用免疫检查点抑制剂的患者，以便及时识别心衰并进行干预。

肿瘤治疗相关的左心室收缩功能障碍通常定义为LVEF下降≥10%且降至50%以下。对于无症状的左心室收缩功能障碍患者，建议使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）和β受体阻滞剂，以防止进展为心衰并改善心功能。如果在使用蒽环类药物化疗时出现左心室收缩功能障碍，β受体阻滞剂优选卡维地洛。基于血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂在症状性心衰患者中的疗效，肿瘤治疗相关的左心室功能障碍治疗也可考虑使用ARNI和SGLT-2抑制剂，尽管目前证据尚不充分。

对于已发生药物相关心衰的患者，是否中断肿瘤药物治疗，建议进行多学科讨论，并让患者参与其中，了解肿瘤治疗中断、中止或继续的风险效益比。

女性在妊娠期发生不良事件与心血管疾病特别是心衰密切相关。患有心血管疾病的女性妊娠前、妊娠期间和产后均应接受严密的筛查和监测，定期进行症状、心电图和超声心动图评价，如新出现与心脏相关的症状或心衰迹象，应复查利钠肽，以及时做出诊断。由于存在应激、妊娠期血容量改变及围产期心肌病等问题，无心血管疾病的女性也应在妊娠期间酌情通过超声心动图及BNP/NT-proBNP等恰当的手段进行筛查，特别是高危孕产妇。研究显示妊娠期间利钠肽水平升高对不良心血管事件有一定预测价值。上述筛查中发现的高风险人群应前往综合医院接受多学科管理。

本文节选自：中国老年医学学会心电与心功能分会, 中国心衰中心联盟专家委员会, 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会. 心力衰竭早期筛查与一级预防中国专家共识（2024年） [J/OL] . 中华全科医师杂志, 2023,22：网络预发表. DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20230806-00043.