打破常规丨植入HeartMate 3后，或无需阿司匹林抗凝

左心室辅助装置(LVAD)可提高晚期心力衰竭患者的生活质量和持续时间。接受LVAD支持的患者通常需要接受抗血栓治疗方案，包括阿司匹林和维生素K拮抗剂(VKA)治疗。然而，阿司匹林作为LVAD患者抗血栓治疗方案的一部分，其作用仍有争议。近期，发表于JAMA的ARIES研究证实，晚期心衰患者植入全磁悬浮LVAD--HeartMate 3后，在抗凝方案中不加入阿司匹林，同样能够有效降低出血并发症以及出血并发症，医谱学术特此报道。

ARIES是一项国际、多中心、前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究，旨在评估使用HeartMate 3的患者不服用阿司匹林是否安全以及是否能减少出血。 本研究在9个国家51个中心纳入628名患者。按1:1的比例将患者随机分配至两种不同的抗血栓治疗方案：VKA联合阿司匹林(对照组)与VKA联合安慰剂(试验组)，中位随访时间为14个月。

主要复合终点是通过两组12个月无非手术(植入后>14天)血液相容性相关不良事件(HRAE)(包括卒中、泵血栓形成、大出血或动脉外周血栓栓塞)的生存情况，以评估安慰剂的非劣效性(-10%边际)；次要终点是非手术性出血事件。

589例患者中，77%为男性，29%是黑人，61%是白人。除了安慰剂组比阿司匹林组有更多的糖尿病患者(45% vs.36%)外，其余基线特征相似。

研究结果显示，相比于阿司匹林组，安慰剂组12个月时存活且无HRAE的患者数量更多(74.2% vs.68.1%)，安慰剂的非劣效性被证实(组间绝对差异，与安慰剂相比，无事件生存率提高6.0%，P<0.001)。所有敏感性分析均与主要分析一致，包括随机人群、退出的最坏情况分配以及向开放标签过渡的影响。

死亡或非手术HRAE(A)和非手术出血事件(B)的发生率

在次要终点方面，避免服用阿司匹林与减少非手术出血事件相关(相对风险，0.66，P=0.002)，且卒中或其他血栓栓塞事件也没有增加，这一发现在不同患者特征亚组中是一致的。与对照组相比，试验组患者住院天数减少了47%，出血事件减少了近40%。

在安全性方面，避免服用阿司匹林可减少主要出血事件，但不会增加血栓形成风险。两组主要终点的血栓形成事件组成部分无差异(RR, 0.58 [95% CI, 0.21-1.58];P =0.29)。研究中没有泵血栓形成的病例。两组患者的生存率和死亡原因均无差异，其他严重不良事件发生率在两组之间也是相似的。

在接受全磁悬浮LVAD治疗的晚期心力衰竭患者中，不使用阿司匹林作为抗血栓治疗方案(包括VKA)的一部分并不亚于使用阿司匹林的方案。不使用阿司匹林并不会增加血栓栓塞的风险，并且与出血事件的减少有关。

本研究发现，在接受全磁悬浮LVAD的晚期心力衰竭患者中，将阿司匹林排除在包括VKA在内的抗血栓治疗方案中，其结果并不亚于含阿司匹林的方案，并且与出血事件的减少有关，同时不会增加血栓栓塞事件的风险。两组随访期间VKA暴露量相似，其血栓素B2水平的差异证实了这种获益是由于避免使用阿司匹林产生的。基于这些结果，估计每100名植入LVAD的患者在第一年避免服用阿司匹林可预防14.5例大出血事件，这意味着住院天数可减少47%，出血治疗费用可减少41%。

更为重要的是，这项研究还表明，避免阿司匹林的益处在既往有血管疾病的人群中也是一致的，包括手术或经皮冠状动脉血运重建术、肥胖或糖尿病，这些都是与血栓形成风险增加相关的历史特征。虽然安慰剂组有更多的老年、女性或黑人患者(与出血增加相关)，但在这些风险组中，获益依然保持一致。

总之，在接受全磁悬浮LVAD支持的晚期心力衰竭患者中，避免阿司匹林作为抗血栓治疗方案的一部分并不劣于含阿司匹林的方案。避免服用阿司匹林的获益与减少住院率、降低因出血引发的护理费用相关。

文献索引：Mehra M R, Netuka I, Uriel N, et al. Aspirin and hemocompatibility events with a left ventricular assist device in advanced heart failure: the ARIES-HM3 randomized clinical trial[J]. JAMA, 2023, 330(22): 2171-2181.

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