学术分享 | 影像指导下再灌注治疗的临床应用-首都医科大学附属北京天坛医院廖晓凌教授
再灌注治疗决策时，影像检查可以协助诊断脑梗死∶梗死灶，看到更好，但非必需；评估缺血半暗带最关键；评估再灌注治疗的出血风险∶出血+血脑屏障破坏。
缺血性卒中病理生理-半暗带理论
半暗带理论对卒中治疗仍为较为准确的指导理论，根据不同的关注指标，分为：缺血初期
、良性缺血、缺血半暗带、不可逆阶段（梗死核心）。
半暗带评价方法及临床应用
临床半暗带评价方法及临床应用主要为灌注-梗死 mismatch 、临床-梗死 mismatch 、血管-梗死mismatch 、时间-梗死 mismatch4种。
灌注-梗死 mismatch
PET是通过使用放射性核素标记葡萄糖或蛋白质等物质，观察标记物质在人体中的代谢情况，进而反映人体组织细胞的能量代谢。优点为准确性较高，被认为是测量缺血半暗带的金标准。一般将局部脑血流量rCBF<12ml/（100g；min）作为不可逆损伤（梗死核心）的阈值，而12～22ml（100g-min）的缺血区域则视为有恢复可能的半暗带组织。缺点为普及程度较低，检查费用高昂，而且检查时间较长，不适合急诊评估半暗带及其变化。因此，现在临床很少使用PET评估半暗带，而是将其作为一个金标准，用于验证其他评估方式的准确性。
“低灌注-梗死”定义半暗带这些年一直在不断探索
经过不断的探索研究，总结出了相对全面的定义方式。梗死核心以DWI定义，低灌注以PWI的Tmax>6S定义，低灌注体积/梗死核心体积比≥1.2，且绝对差值>10ml。
EXTEND研究
EXTEND研究是前瞻性、国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究。目的为探索对超4.5h时间窗且存在半暗带的AIS，tPA IV溶栓的有效性及安全性。纳入发病时间明确者∶最后正常时间-溶栓时间为4.5-9h，或醒后卒中患者睡眠中间时间点-溶栓时间<9h。年龄>18岁；不拟行血管内治疗。影像评价除外大面积梗死且提示存在半暗带，主要终点为90天mRS（0-1分）。
有半暗带∶低灌注定义为CTP或PWI的Tmax>6S，梗死核心以DWI或CBF<30%定义；低灌注体积/梗死核心体积比≥1.2，且绝对差值>10ml；除外大面积梗死∶要求梗死核心≤70ml（除外>1/3MCA区域者）。
紧接着，在2019年“半暗带”影像学指导下扩大时间窗或未知时间窗试验的个体化患者数据进行荟萃分析∶纳入研究（EXTEND，ECASS-4，和EPITHET）。
临床-梗死mismatch
临床实践DAWN研究∶入组标准年龄≥18 ；NIHSS ≥10 ；卒中前mRS 0-1；TLSW（time last seen well）后6-24h内随机化成功；CT/MRI证实梗死累及<1/3MCA供血区；CTA/MRA证实的ICA颅内段、MCA-M1段闭塞；临床影像不匹配∶MR-DWI/CTP-rCBF&NIHSS；病人或其代理人签署知情同意书。
临床缺损症状严重程度与梗死面积不匹配。A组∶≥80岁，NIHSS≥10分，梗死体积<21ml；
B组∶<80岁，NIHSS≥10分，梗死体积<31ml； C组∶<80岁，NIHSS≥20分，31ml<梗死体积<51ml。（梗死体积∶根据MRI的DWI相或CTP，使用RAPID，iSchemiaView）
DAWN研究对静脉溶栓的启示
DAWN的临床-梗死mismatch模式是以“ICA颅内段、MCA-M1段闭塞”为前提，有时间窗限制（6-24h）。以DAWN模式指导静脉溶栓∶理论上可能有效，研究上证实不易。实践中的静脉溶栓超时间窗探索操作空间∶MCA闭塞。
血管-梗死mismatch
急性大血管闭塞-已有梗死体积不足mistatch
血管-梗死mismatch模式的实践--6h内取栓。《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》指南推荐意见，5.1血管内治疗方案推荐1.发病6h内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗∶卒中前mRS0~1分；缺血性卒中由颈内动脉或MCAM1段闭塞引起；年龄≥18岁；NIHSS评分≥6分；ASPECTS评分≥6分。推荐分类：l类；证据级别：A级。
6h内取栓研究对静脉溶栓的启示
血管-梗死mismatch模式∶以急性"ICA颅内段、MCA-M1段闭塞”为前提，有时间窗限制（6h内），叠加了临床-梗死mismatch（要求NIHSS≥6分）。以血管-梗死mismatch模式指导静脉溶栓（4.5-6h）∶理论上可能有效，研究上证实不易。实践中的静脉溶栓超时间窗探索操作空间∶发病4.5-6h，MCA闭塞，ASPECTS评分≥6分且NIHSS≥6分。
时间-梗死mismatch
时间-梗死 mismatch指在特定时间窗内，梗死不太大，则默认有半暗带。
时间-梗死 mismatch 的临床实践-4.5h内溶栓
指南推荐∶发病4.5h内脑梗死，且头CT或MRI未提示大面积梗死（梗死面积>1/3大脑中动脉供血区），推荐tPA静脉溶栓。
时间-梗死 mismatch 的临床实践-醒后卒中溶栓
2019AHA卒中指南更新重点：醒后卒中或发病时间不明确但距最后正常/基线状态时间>4.5 小时的发病时间不明的患者，在症状发现4.5小时以内，DWI上的病灶小于1/3大脑中动脉供血区域并且在FLAIR上无明显可见的信号改变，进行静脉溶栓治疗是获益的。LSN（已知最后正常-给药）时间>4.5h，症状发现<4.5h；存在DWI-FLAIR不匹配；DWI梗死体积<1/3MCA区域，没有血管要求、没有灌注要求、没有前后循环要求。
WAKE-UP研究
WAKE-UP研究是前瞻性、国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究。目的为探索对发病时间不明AIS，MRI指导tPA IV溶栓的有效性及安全性。纳入发病时间不明患者∶最后正常时间-溶栓给药时间>4.5h，且症状发现时间-溶栓给药时间<4.5h。年龄18-80岁；不拟行血管内治疗。存在DWI-FLAIR mismatch；DWI梗死<1/3MCA或<50%前/后循环，或<100ml。主要终点为90天mRS（0-1分）。
ESO急性缺血性卒中静脉溶栓指南2021
对于醒后卒中的急性缺血性卒中患者，如果最近被见到正常的时间早于4.5小时以上，MRI DWI-FLAIR不匹配，并且不适合或未计划机械取栓，建议用阿替普酶静脉溶栓。对于醒后卒中的急性缺血性卒中患者，如果从睡眠中点开始的9小时内CT 或MRI核心/灌注失配*，并且不适合或未计划机械取栓，建议阿替普酶静脉溶栓。使用自动化处理软件评估核心/灌注不匹配，定义如下∶梗死核心体积<70ml，严重低灌注容积/梗死核心容积>1.2 ，不匹配体积>10ml。
总结
最后，廖晓凌教授总结到：发病4.5h内，time is brain，简单操作是首选；发病>4.5h，影像辅助，精准选择，time also is brain；神经影像、药物器械、临床医生水平相辅相成，共同进步。