潘德锋教授：高出血风险患者PCI治疗策略

2020年Eurolntervention发表的Bern PCI Registry（NCT02241291）研究显示，大约40%接受PCI治疗的患者存在HBR。与未行HBR的患者相比，HBR患者发生BARC 3～5级出血的风险显著增加(4% vs 1.9%，p<0.001)。随着ARC-HBR评分的增加，BARC 3或5级出血和器械相关临床终点(DOCE)的风险逐渐增加。HBR已经成为PCI治疗中值得关注的重点问题。

多项荟萃分析及大型队列研究结果显示，PCI患者大出血的发生率为2.2%～14%，出血包括穿刺部位出血和非穿刺部位出血。但是近年来由于桡动脉介入路径的应用，穿刺部位出血并发症明显下降。大型荟萃分析显示，非穿刺部位出血的发生率高达10.2%，发生非穿刺部位出血患者的死亡率明显增加。非穿刺部位主要的致命性出血包括消化道出血、颅内出血、腹膜后出血和心包出血等。

国内HBR患者治疗的关注点在于药物方案的选择，针对此类患者需要制定个体化的治疗策略，尽量避免术后过长的双联抗血小板治疗(DAPT)。《稳定性冠心病诊断与治疗指南》推荐3～6个月DAPT治疗为首选，具体为：

过去，HBR患者往往是被遗忘的人群，常被排除在介入治疗器械研究之外。如今国内已研发出多个HBR患者介入治疗支架，但是因缺乏循证证据支持，指南并无特别推荐。

国内外均发布指南或专家共识提出识别HBR患者的建议。根据我国专家建议，HBR判定标准需要符合1个主要标准或2个次要标准。

1. 挑战

PCI术后应用DAPT的获益已得到证实，但对HBR患者而言，延长DAPT用药时间与出血风险的增加相关。因此，HBR患者PCI治疗时掌握出血与缺血风险的平衡是关键，同样也是一项挑战。

2. 整体策略

治疗方式：充分评估手术风险与获益比，决定是否行PCI术。

PCI手术策略：

药物策略：

3.短DAPT方案对出血风险的影响

最新发表在新英格兰医学杂志(NEJM)上的关于HBR患者术后DAPT治疗策略的研究结果显示，DES植入后短疗程组(1个月DAPT)相比标准疗法组(3个月DAPT)在主要出血以及临床相关的非主要出血事件方面具有显著优势(达到了优效性验证)。尽管如此，短DAPT方案在一定程度上仍存在着风险。临床应用时需要充分评估患者的风险和获益，并制定个性化的治疗方案。

4.器械相关系列研究

LEADERS FREE是全球第一个专门针对HBR人群的前瞻性、双盲、随机对照临床试验，首次在试验设计中将支架术后的DAPT方案缩短至1个月。LEADERS FREE系列研究(LF、LF II及LF III)，共计入组超过5200例HBR患者，纳入标准包括临床上常见的HBR患者(高龄、口服抗凝药物、肾衰、即将手术、贫血或近期输血史、癌症等)。

其中LEADERS FREE & LEADERS FREE II均已完成2年随访，LEADER FREE II于2023年公布了1年数据结果，心源性死亡、靶血管心梗(TV-MI)、支架内血栓(ST)组成的复合终点相较BMS降低29%；临床驱动的靶病变血运重建(TLR)发生率相较BMS降低了50%；术后出血与BMS相比无显著差异；而且亚组分析显示，BioFreedom支架同样适用于所有高危类型HBR患者。充分证实BioFreedom支架在远期安全性和有效性上与BMS保持了同样的优势。

该研究是一项单盲、随机对照研究，旨在比较永久涂层的佐他莫司洗脱药物支架（Resolute Onyx）与BioFreedom支架在PCI术后仅接受1个月DAPT治疗的HBR人群中的安全性及有效性。研究共纳入1996例HBR患者，规定术后1个月DAPT治疗，之后转为长期单一抗血小板治疗。两年随访结果显示，主要安全性终点、次要有效性终点以及BACR出血水平两组比较均无统计学意义，Onyx与BioFreedom对比，未达到有效性结果，仅证明了其非劣效性。

韩国KAMIR研究是针对急性心肌梗塞（AMI）患者开展的，评估真实世界AMI患者使用三种Limus-类DES支架（BA9洗脱支架、依维莫司洗脱支架、佐他莫司洗脱支架）3年临床结果。数据分析显示，BA9洗脱支架在降低AMI患者总死亡、心源性死亡方面相较于另外两种支架效果更优。

患者基本情况：男，76岁。因“腰部疼痛伴左下肢麻木、无力1月”入住本院骨科。MRI提示腰椎椎管内占位性病变。冠脉CTA提示多支中重度狭窄，骨科及麻醉评估后转入心内科。具有心血管危险因素：高血压史，糖尿病史。

冠脉造影提示：LM-LAD钙化，LAD开口、近段80%-90%狭窄，中段肌桥；LCX中段50%-70%狭窄。RCA远段90%-99%狭窄。

动图1 冠脉造影结果

动图2 前降支到左主干末端钙化

动图3 RCA远段90%-99%狭窄

治疗策略：考虑到患者高龄，有高血压、糖尿病史，左下肢肌力下降明显，渐加重伴疼痛，难以耐受，拟近期行外科手术，因此决定同时处理两个靶病变——RCA、LM-LAD，使用BioFreedom支架，术后DAPT 1个月。

治疗：在右冠远段植入支架，3.0*12mmNC球囊后扩，右冠恢复血流。

动图4  RCA处支架植入后

LM-LAD处球囊预处理后，植入3.0*24mm BioFreedom支架，使用3.0*12mmNC球囊及3.5*8mmNC球囊后扩张，术后造影血流恢复。

动图5 植入支架

动图6 LAD术后

随访：PCI术后DAPT 1月，期间患者出现左下肢肌力进行性下降: 1级。1月后停服双抗，5天后行外科手术。术后3天后恢复SAPT。最后患者康复出院。

在接受PCI治疗的患者中，有相当一部分患者面临着较高的出血风险，需要特别关注和管理。对于HBR患者，介入检查或治疗时需慎重处理，仔细权衡风险与获益。

如果决定进行PCI手术，术中应该尽量简化操作，如在分叉病变尽量应用单支架术等，以缩短手术时间并降低出血风险。在术中抗凝方面，应选择起效快、半衰期短的抗凝药，以便更好地控制出血风险。支架选择时应考虑降低器械对血管壁的刺激，内皮覆盖较快等因素。支架置入时，应确保支架放置准确，尽量减少支架的个数和长度，以减少对血管壁的刺激和出血的可能性。术后应详细评估患者的出血及缺血风险，并制定个体化的双抗治疗策略。

基于LEADERS FREE系列研究结果，使用BioFreedom支架植入后可将高出血风险患者术后DAPT的方案安全地缩短至最少1个月，这为HBR患者PCI治疗提供了一种理想选择。