学术分享 | 姜正明教授：球扩瓣临床优化管理路径

影像学评估：高质量的CT对于球扩瓣至关重要，基于瓣环面积的选择一最大收缩期。CT质量：标准胸部CT血管成像，心电门控，≤0.6mm层厚、全周期图像，超声。

球扩瓣瓣膜直径的选择是基于瓣环面积选择。瓣环面积测量要参考全周期影像，选择最大收缩期。累积瓣环的钙化程度和钙化的形状在瓣膜选择中是重要的参考。二尖瓣瓣环钙化和流出道钙化延伸至主动脉瓣环增加瓣环破裂的风险。Type 0型二叶瓣测量面积大于或等于实际面积，夹角和流出道夹角越大误差越大。

嵴部钙化和瓣叶钙化水平会显著影响临床结果

环上结构评估更注重并发症的预测，区别于自膨瓣锚定的影响。环上结构是否可获得瓣环匹配瓣架的最小面积是评估的难点。钙化结节的移动对冠脉风险和窦部撕裂的评估非常重要。钙化结节的形状和附着点对于窦部破裂影响很大。环上结构锚定和封闭可以参考可扩张高度的周长，一般在环上2-4mm以内高度。

瓣环面积和钙化程度是主要参考内容，瓣环无钙化Upsize可在0-15%范围选择，轻度钙化可在15%以内选择，中度钙化在10%以内选择，重度钙化在5%以内选择。球囊通过增减充盈量增减扩张面积。瓣膜释放高度，封闭段的高度，冠脉的影响，瓣叶的长度，STJ的高度，传导阻滞分风险。

三叶瓣患者采用瓣环切线位，右窦居中Type 0患者采用双窦分开瓣膜切线位。猪尾造影导管置于右窦底Type 0患者置于右窦底。

直头导丝跨瓣，导入猪尾导管到达心尖部，测量跨瓣压差，导入superstiff导丝到达心尖部，导丝选择不宜太硬，较软支撑钢丝有利于瓣膜自我调整同轴。

球囊扩张对球扩瓣型号的选择和冠脉风险评估参考作用较小。球囊扩张的主要目的是瓣膜系统的通过。球囊直径x115%=匹配瓣膜直径。瓣缘无明显钙化患者常不需要预扩张。球囊扩张过程：1. 球囊通过主动脉瓣，2. 心室起搏血压低于60/40mmHg ，3. 缓慢扩张球囊直到充分扩张，4. 快速回爆球囊，5. 停止快速心室起搏，6.观察血流动力学。

确认体外压瓣无误，确认瓣膜方向无误，顺鞘管送入瓣膜系统到达胸主动脉平直段，寻找瓣膜切线位，回拉球囊到达瓣架内，标志点对齐，反复开锁，锁定卸掉系统张力，锁定。

主动脉弓的通过配合使用第一弯通过，瓣膜的通过配合使用第二弯，不同轴可以适当旋转方向通过，反复调整弯度通过，“Shaking”，部分打开球囊。

Sapain 3主动脉侧基本不溃缩，心室侧溃缩长度相当于外裙边长度。组装完美情况下，可以“Maker”定位，“透明带”大约是“normal”释放的最低位，“downsize”溃缩减少，“Upsize”溃缩增加。

松开主动弯，释放球囊，调整瓣膜同轴，顺鞘管送入瓣膜系统到达胸主动脉平直段，寻找瓣膜切线位，回拉球囊到达瓣架内，标志点对齐，反复开锁，锁定卸掉系统张力，锁定。

造影评估：瓣周漏、冠脉情况、瓣架扩张情况、其他情况。超声评估：瓣周漏、瓣架成圆度、二尖瓣受累情况、心包积液、瓣跟损伤情况、瓣叶等和冠脉开口之间关系。

术前心电图的对比，术中一过性传导阻滞的发生，术中持续心电图的改变，瓣膜释放深度，室间隔膜部的长度，心房起搏评估房室传导功能。

多角度造影；食管超声观测瓣膜和冠脉开口之间关系；IVUS。

球扩瓣的CT评估和自膨瓣有较大区别，球扩瓣更需要注意钙化的评估，球扩瓣操作系统有利于术中操作术后评估和自膨瓣相似。