山东大学齐鲁医院安贵鹏教授团队完成一例重度混合型反流病例

近日，山东大学齐鲁医院心内科安贵鹏教授团队成功为一例高难度二尖瓣重度反流患者实施了经导管二尖瓣缘对缘修复术。在心脏超声、麻醉科、手术室护理团队等相关科室的密切配合下，患者的二尖瓣反流程度从术前的重度（4+）降至轻度，手术取得圆满成功。

患者84岁，老年女性。主诉：发作性胸闷喘憋18月，既往高血压，2型糖尿病，冠心病，冠脉支架置入术后，心律失常，频发室性早博等病史。

心脏超声报告提示：二尖瓣后叶腱索断裂，呈连枷样运动伴关闭不全，二尖瓣重度反流（MR 4+），脱垂和反流来源于P3区，LA前后径36mm，LV 41mm，瓣口面积5.2cm²。经食道超声TEE精细化测量提示：肺静脉逆流，二尖瓣夹持区前叶长21.7mm、后叶长12.4mm、Flail高度6mm、Flail宽度15mm。

术前bicom反流情况

术前3D View

术前X-Plane脱垂情况

难点

经过术前评估，本次手术存在以下挑战：

1. 混合型二尖瓣重度反流，P3脱垂伴小腱索断裂，二尖瓣夹的同时捕捞难度较大

2. P3区后叶瓣根部钙化，夹持区域长度受限，术中要关注后叶夹持长度以及瓣叶张力，避免出现单瓣叶夹持或者瓣叶撕裂的风险

策略

心脏瓣膜团队考虑到反流宽度情况，准备选择两个夹子，先使用一枚XTR处理内3区的反流，再于外侧补一枚夹子解决残余反流。由于后叶长度11mm且后叶瓣根钙化，在瓣叶捕捞及夹持时要注意在捕捞到足够长度瓣叶的同时避免瓣叶张力过大，造成撕裂的风险。

患者全身麻醉消毒铺巾后，在经食道超声引导下建立右侧股静脉入路，经食道超声引导下行房间隔穿刺，获得穿刺高度3.8cm，然后将可操控导引导管（SGC）和第一枚二尖瓣夹输送系统（CDS-XTR）送入左心房。

打“M”跨过华法林嵴后，调整二尖瓣夹的轨迹和方向，使其轨迹垂直于二尖瓣环平面且指向心尖，在心房侧调整二尖瓣夹臂方向指向11点-5点方位，在3区的位置，将二尖瓣夹关小后缓慢送入左心室。在左心室进行精细调整，由于存在aorta hug使用“+”使瓣叶往前叶偏转后进行第一次夹持，夹持后叶长度不满意，夹持后评估二尖瓣夹内外侧均有反流。

打开夹子，尝试第二次捕捞，在瓣叶坐落在夹臂上之后gripper down，小幅度关紧夹子并释放张力，避免对后叶造成过度的牵拉，夹臂关紧后二尖瓣夹内侧反流消失。

二尖瓣夹内侧反流消失

第一枚XTR夹持瓣叶长度满意，但是外侧仍有残余反流，且病人术前瓣口面积5.2cm²，决定在外侧再植入一个NTR解决残余反流，第二枚NTR到达和第一个夹子side by side的位置后，调整orientation平行于第一个XTR。

关闭夹子 反流改善为轻度

捕捞瓣叶，夹子关闭后反流改善为轻度，反复确认组织桥稳定，夹子释放后，测量平均跨瓣压差3mmHg，即刻效果显著。

术后跨瓣平均压差3mmHg