学术分享丨首都医科大学附属北京天坛医院曲辉教授：脑梗死合并左心室血栓

2022-06-16 14:23:30

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依TOAST分型，心源性卒中占缺血性卒中的比例高达21.5%。2013年7月《Neurology》杂志撰文，对中国人群和白种人卒中及其亚型的发病率进行了 Meta分析，高达75.1%的心源性卒中是房颤导致的。

左室血栓（LVT）是急性心肌梗死（Ml）和非缺血性心肌病的严重并发症，与系统性栓塞、中风、心血管事件和死亡风险增加相关。

左室血栓（LVT）的危险因素

ST段抬高型心肌梗死患者为15%，前壁MI患者为25%，非缺血性心肌病患者为2-36%，溶栓治疗或PCl可将LVT的发生率降低至2.7-9.1%。85例前壁心梗，提示STEMI比NON-STEMI更容易出现LVT。

左室心尖受累：运动障碍，左室射血分数降低和大面积梗死。重度舒张功能不全（二尖瓣E/A比值>2）及心肌梗死后中度至重度二尖瓣反流均与LVT相关。还有证据显示，LVT患者的CRP、纤维蛋白原、白细胞和血小板水平明显高于无LVT的MI患者。

扩张型心肌病：LVT升至36%；左室功能不全（LVEF<30%）：LVTwas7.4%。高凝状态：癌症；应激性心肌病：3-5.3%。

LVT随着LVEF的恶化和缺血性病因而增加

缺血性心肌病患者的血栓患病率比非缺血性心肌病患者高5倍以上，尽管LVEF几乎相同。当根据射血分数对各组进行分层时，各射血分数组缺血性疾病患者的患病率较高。

前部ST段抬高型心肌梗死和LVEF小于50%的患者发生LVT的风险最高

在772例STEMI患者队列中，回顾性选择392例患者，在1周和6个月时进行CMR研究。CMR成像指导抗凝剂的起始和退出。

LVT+AF最危险

LVT和心房颤动（AF）对全身栓塞的影响

通过单变量cox比例风险分析，与既无LVT也无房颤的患者相比，LVT和非LVT患者SE的风险比显著更高（P=0.001），AF和非LVT患者SE的风险比显著更高（P=0.005）。LVT患者与AF的危险比最高（P<0.001）。

左室血栓形成的机制

1、血瘀：心室收缩力降低；室壁运动异常，尤其是心尖部；血瘀；大梗死面积；严重舒张功能障碍增加左室内径。2、心内膜心肌损伤：跨壁梗死；再灌注不良（TIMI 0,1），晚发ST段抬高，MI梗死面积较大。3、高凝血症：心肌梗死后促炎状态血小板增多，白细胞增多炎性标志物增多。以上均可导致左心室血栓形成。

欧洲队列研究显示：尽管进行了当代抗血栓治疗，但栓塞可能持续存在。

在CMR（Late gadolinium enhancement）诊断的157例LVT患者中，与400例NLVT患者相匹配。平均随访3.3年，用抗凝治疗前提下，LVT患者的累计栓塞发生率明显高于NLVT（P<0.001）。LVT 和NLVT患者的栓塞年发病率分别为3.7%和0.8%。LVT是复合栓塞终点的唯一独立预测因子。超声心动图检测到的左室血栓与超声心动图未检测到的左室血栓患者的栓塞累积发生率没有差异（P=0.25）。