急性心梗导致 P2、P3腱索完全断裂极重度DMR TEER手术一例

患者男性，48岁，因突发胸闷，循环不能维持，行ECMO和CRRT治疗，病情稍好转后，撤除ECMO，继续CRRT及IABP辅助治疗，冠脉造影显示，冠脉无明显狭窄，二尖后瓣广泛脱垂至大量反流。心功能差，外科手术高风险。

术前华中阜外医院超声团队对患者的瓣膜解剖情况进行了详细的评估，具体数据如下：

1）DMR，二尖瓣极重度关闭不全，反流程度5+；反流面积接近25cm²；

2）二尖瓣瓣口面积10.2cm²，考虑2-3个夹子解决；

3）肺静脉逆流严重；

4）2区前叶长度23.71mm，2区后叶长度26.81mm；

5）连枷宽度26.5mm，连枷高度15.07mm； 

6）房间隔拟穿刺高度仅3.7cm，需要借高度。

难点：高度极低，操作空间小，活动度极高，难捕捞，瓣体上有断裂残余腱索，极易缠绕。

二区后叶腱索完全断裂，活动度极高，瓣体有腱索，需小心缠绕

 3D VIEW可见明显断裂腱索，大量偏心性反流冲向前壁

术中TEE

穿刺到极限高度3.56cm

房间隔穿刺套件从上腔往下腔拉，同时尽可能靠后转，穿刺到极限高度仅3.56cm。把穿刺鞘管送到左上肺静脉，交换加硬导丝。加硬导丝指引下送入大鞘，第一枚XTW送到左上肺静脉口。然后回撤铁架子，打M键，跨过华法林脊，调整Orientation至6-12点钟，调整前后内外位置，准备在2偏3尝试夹取，同时GRIPPER DOWN，出现Bouncing。

关闭夹子，后叶夹取组织不多，前侧夹取足够，准备后侧GRIPPER UP，但后侧GRIPPER抬起，发生缠绕，于是翻转夹子，往心室侧推送至完全解缠绕。随后转换策略，平移整个系统至正2区，尝试单边捕捞，抬高夹子并尽可能靠后，后侧GRIPPER DOWN，再往心室侧送，同时SGC逆时针旋转，前侧GRIPPER DOWN。

翻转夹子，解除缠绕

平移整个系统至正2区

尝试单边捕捞

SGC逆时针旋转

前侧GRIPPER DOWN

关闭夹子，即刻反流降至1+，外侧几乎无反流，内侧有一束小反流，反流面积3.22cm²。

关闭夹子，即刻反流降至1+，外侧几乎无反流

反流面积3.22cm²

患者前叶23.56mm，后叶26.3mm，夹子外前叶14.42mm，夹持9.14mm；夹子外后叶18.65mm，夹持7.65mm，此时平均跨瓣压差为3mmHg，准备内侧再放一枚XTW。

前叶23.56mm，后叶26.3mm

夹子外前叶14.42mm，夹持9.14mm

夹子外后叶18.65mm，夹持7.65mm

平均跨瓣压差3mmHg

第二枚XTW跨过华法林脊，此时使用A键借0.5cm高度，跨过第一个夹子平移至三区，调整Orientation至和第一枚夹子平行。第二枚XTW尽可能靠近第一个XTW，打开夹子，使前后叶坐落在夹臂上，GRIPPER DOWN可见清晰Bouncing，组织桥稳定，即刻反流降至微量，反流面积1.1cm²，平均跨瓣压差4mmHg。术中使用G4 SGC全程监测左房压，左房压从术前17mmHg降至7mmHg。

将第二枚XTW平移至三区

调整Orientation

打开夹子，前后叶坐落在夹臂上

Bouncing清晰

组织桥稳定

平均跨瓣压差4mmHg

MitraClip™系统是一种基于外科缘对缘修补技术的经导管治疗系统，是首款获准上市的，也是国内唯一一款获得DMR和FMR两种适应证批准的基于导管的二尖瓣反流治疗器械，对于二尖瓣关闭不全的治疗有了新的选择：经导管二尖瓣钳夹术(MitraClip™)仅需穿刺股静脉，经房间隔进入左心房、左心室，运用特制的二尖瓣夹合器夹于二尖瓣前后叶，从而改善二尖瓣反流。

MitraClip™无需开胸、创伤小、手术时间短、无需体外循环支持、手术安全性高、术后恢复快，可用于心功能严重受损、全身情况较差的高危患者。MitraClip™器械从2003年起用于临床患者，积累了超20年的研发和临床使用经验，该器械于2008年3月获得了DMR（原发性/器质性二尖瓣反流）和FMR（继发性/功能性二尖瓣反流）适应证的CE认证，并于2013年10月以及2019年3月分别获得FDA对DMR和FMR适应证的批准，于2020年6月获得NMPA对DMR适应证的批准，2021年4月获得FMR的适应证。该系统目前已在80多个国家和地区获得上市批准。全球有超过20万名患者接受了MitraClip™手术。