TAVR术后动态左心室流出道梗阻（LVOTO）1例

患者，男，80 岁，因呼吸急促被送进急诊室。入院时，血压(BP)为186/64 mmHg，心率为82次/min，呼吸频率为25次/min，氧饱和度为96%，体温为36.94℃。体格检查提示：急性呼吸窘迫，伴有双侧湿啰音、颈静脉扩张，并出现晚期峰值3/6全收缩期射血杂音伴主动脉成分减弱。心电图提示：左心室肥厚。胸片提示：肺水肿伴双侧胸腔积液（图1）。患者很快接受了持续正压气道通气和利尿剂治疗。由于慢性肾病可能加剧其血流动力学状况，因此开始进行血液透析以进一步改善体液状态。

图1 (A)心电图；(B)胸部X线检查显示肺水肿伴中度双侧胸腔积液（箭头）

超声心动图提示：左心室射血分数(LVEF)轻度降低，约45%，左心室腔较小（左心室舒张内径=4.2 cm），重度主动脉瓣狭窄（AS，平均压差=45.7 mmHg，主动脉峰值射流速度=4.2 m/s，主动脉瓣面积=0.54 cm²），无心室中压差（图2，动图1）。

图2经胸超声心动图，提示主动脉瓣钙化伴重度主动脉瓣狭窄（箭头）

动图1 胸骨旁长轴视图显示AS Pre-TAVR

诊断：急性失代偿性心力衰竭，由重度AS导致后负荷不匹配和前负荷储备耗竭。心脏团队认为该患者进行主动脉瓣置换手术(SAVR)的风险较高，建议进行TAVR。冠状动脉造影提示：非阻塞性冠状动脉疾病。计算机断层扫描显示：有效瓣环直径为22×26mm，瓣环面积为447mm²，瓣环周长为76mm。患者接受经左股动脉TAVR术（26mm SAPIEN3 瓣膜，Edwards Lifesciences）。成功展开瓣膜后（图3），患者血压急剧下降，出现血流动力学崩溃。

图3 TAVR术中透视检查

(A)瓣膜展开；(B)主动脉造影未显示主动脉瓣环破裂、主动脉夹层和严重主动脉瓣反流

TAVR最常见的并发症是急性冠状动脉阻塞、主动脉夹层(或主动脉瓣环破裂)伴心包填塞、主动脉瓣错位伴重度主动脉瓣反流和腹膜后出血。后负荷缓解后动态LVOTO较少见，可导致不明原因的严重低血压和休克。

动图2 LUCAS装置支持心脏骤停，主动脉造影显示无主动脉破裂或重度主动脉反流

动图3 冠状动脉造影显示无左冠状动脉闭塞

动图4 经食管超声心动图显示动态左心室收缩

尽管使用了去甲肾上腺素和肾上腺素，患者的血压仍然偏低（BP=50/30 mmHg，心率=90次/分），最终进展为心动过缓和心脏骤停。启动高级心血管生命支持，并对患者进行了插管。使用LUCAS装置（Physio-Control Inc/Jolife AB，瑞典），推注肾上腺素，患者自主循环恢复（动图2）。但患者血压严重升高（血压=280/140 mmHg），随后发生第二次心脏骤停。由于重新启动高级心血管生命支持没有任何反应，于是给患者使用静脉动脉体外膜氧合 (VA-ECMO)，这使血流动力学迅速稳定（动图5）。放置主动脉内球囊反搏泵（IABP），并将患者转移到ICU。

动图5 经食道超声心动图显示VA-ECMO可缓解LVOTO

不幸的是，尽管使用了IABP和升压药，在接下来的48小时内，患者的血流动力学并未改善。超声心动图（对比）显示，左心室功能亢进（动图6）。有趣的是，一旦IABP处于待命状态重新评估患者的血流动力学，血压立即升高（表1）。移除IABP后，血流动力学得到显著改善，随即完全撤除药物支持，拔管。12天后，患者回到普通病房，最终出院接受亚急性康复治疗。

动图6 超声心动图显示IABP支持下左心室功能亢进

表1 TAVR和IABP对患者血流动力学的影响

随访1个月，患者完成亚急性康复。随访超声心动图显示：LVEF正常，生物瓣膜功能正常（平均压差=6.4 mmHg，无主动脉瓣反流或瓣周漏），无瓣膜下压差。患者继续服用抗高血压药物，并定期血液透析。

动态LVOTO是TAVR的一种罕见但可能致命的并发症。全面了解其诱发因素、病理生理学和治疗原则是处理这些病例的关键。应首先排除血流动力学崩溃的主要原因，因为不同的原因治疗方法完全不同。后负荷恢复、前负荷优化和收缩力调节是动态LVOTO治疗的基石。尽管对于动态LVOTO患者应避免进行IABP，但VA-ECMO对于特定的难治性血流动力学崩溃患者来说是一种有利策略，为患者提供了生存可能性。

本病例在TAVR后突然发生血流动力学崩溃，导致心脏骤停。首先，给予患者正性肌力药物治疗并使用专用设备进行长时间的胸外按压。通过紧急经食管超声心动图检查，立即诊断出动态LVOTO。基于这一诊断和药物治疗无效，给予患者VA-ECMO治疗，血流动力学得到恢复，从而完成了手术并将患者转移到ICU。在ICU中，由于相同的原因，患者再次发生血流动力学崩溃，这一并发症得到了及时解决，患者最终平安出院。TAVR 植入后的这种严重并发症的基本机制与左心室减小、心室功能亢进或AS缓解后心室后负荷显著降低有关，导致二尖瓣在收缩期前移并阻塞左心室流出道，这在极端情况下被称为“自杀性左心室”。

该病例分享提出了当前重度AS治疗中的几个重要观点。首先，详尽的术前策略至关重要；患者和影像细节不仅对于指导手术很重要，对于预测可能的并发症并指导其治疗也很重要。其次，尽管TAVR手术在技术上已取得明显改进，并且在许多中心得以实施，但成功管理并发症和提供低风险手术的能力，在很大程度上依赖于对TAVR和外科主动脉瓣置换术的实践量和经验。第三，多学科心脏团队的作用不仅仅是在外科手术和介入治疗之间选择最合适的治疗方案，它在术前计划、术中阶段以及随访中也发挥着至关重要的作用。特别是整合了多个专业（如结构性心脏介入治疗术者、影像医生和专业麻醉师）的心脏瓣膜诊疗团队代表了为复杂心脏瓣膜患者提供最佳治疗的必要组织模式。最后，尽管TAVR适应证正在向低风险和年轻患者拓展，但这个病例明确提醒我们，TAVR可能会面临多种危及生命的并发症，因此应仔细权衡TAVR和外科手术的风险与益处，尤其是对于低风险和年轻患者。

原文链接：

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jaccas.2023.102157

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