淄博市中心医院李波主任团队同日为2名重度继发性反流患者完成MitraClip™微创介入手术

患者男性，69岁，主诉：反复胸闷5年，加重1月余。

现病史：患者5年前“感冒”后出现胸闷，行心脏彩超提示左心、右室增大、左心功能下降、肺动脉高压、心包积液，入院期间给予心包穿刺引流、改善心功能综合措施积极治疗。后患者规律用药，仍有反复胸闷发作，严重时伴双下肢浮肿、夜间憋醒，曾多次于肾病科、老年医学科住院治疗。多次行心包穿刺引流、胸腔穿刺引流。心房颤动病史多年，平时服用“利伐沙班、地高辛、呋塞米、螺内酯、生脉饮、他汀”等药物。近2月来反复因胸闷、喘憋、双下肢重度水肿、心包积液住院，给予心包穿刺引流及药物治疗。

曾行冠状动脉造影示：左主干：未见明显狭窄；前降支：中段约20-30%狭窄；回旋支：未见明显狭窄，右冠脉：未见明显狭窄。

既往史：“软腭血管瘤”60余年，曾多次自发出血，后于多家医院就诊，均告知无法行手术治疗；术前因软腭血管瘤明显阻塞咽喉部及食道，无法进行食道超声检查。

根据经胸超声心动图结果，李波主任考虑该患者为功能性二尖瓣反流（重度），该疾病（二尖瓣重度反流）是引起患者反复心衰的元凶。患者心功能差、经药物治疗效果不佳，评估外科高危，如果不采用微创介入的手术手段进行治疗，病人的病情将得不到有效救治，延误病情，最终危及生命。

二尖瓣后叶受限，大量反流冲向后叶，全心扩大，前叶21.1mm，后叶10.8mm，瓣口6.6cm²，反流宽度17.3mm，EF32%，肺静脉频谱提示逆流明显。

患者软腭瘤巨大，口腔内残余空间有限，且瘤体表面血管丰富，极易出血，能否行气管插管及送入经食道探头，是亟需解决的问题。针对该问题，团队组织咽喉头颈外科、口腔颌面外科、麻醉科、超声科进行多学科会诊。为减少对瘤体刺激，也为食道探头留出更多空间，麻醉科认为可行气管切开，从而解决了气管插管的问题。咽喉科及口腔颌面外科认为，患者瘤体表面左侧血管丰富，出血风险大，右侧血管稀疏，出血风险相对较小，但完善下颌部及颈部CT后，可见右侧瘤体累及梨状窝，仅残余及其狭小空间，左侧梨状窝未受瘤体侵犯，空间尚可，综合以上，考虑可肾上腺素纱布保护左侧瘤体，减少出血风险，充分润滑食道探头，尝试左侧送入成人经食道探头，如送入失败，备选儿童探头。如经食道探头送入失败，备选经胸超声及心腔内超声引导下指导手术实施。

考虑到后叶长度10.8mm及反流宽度17.8mm，病变位置处于2区。预计先使用1枚XTR将内侧2区病变夹持，消灭内侧反流。若仍残余较多反流，且压差、瓣口满足条件，再将第2枚XTR平行夹持在第1枚外侧，通过两枚的夹持，处理掉中央区反流，并起到稳定组织桥的作用。

于杂交手术室，局麻下顺利行气管切开，及气管插管，全麻后，充分松弛咽喉肌，肾上腺素纱布收缩瘤体血管，石蜡油润滑食道探头，经口腔左侧小心送入探头，送至梨状窝处提拉喉部，顺利送入成人食道探头，后穿刺右股静脉。食道超声指导下完成房间隔穿刺，穿刺处与二尖瓣距离4.12cm。将Superstiff导丝送至左房，应用18F鞘管扩张穿刺部位，沿导丝将可操纵导引导管SGC送入左房。

调整MitraClip™输送系统到达二尖瓣上方，通过术者精准的操作及器械的优良操纵性，MitraClip™精确到达反流位置。按照术前策略，术中多次调整夹合部位，先在内侧植入1枚MitraClip™ XTR夹子成功捕获夹合2偏3区病变，消灭内侧反流。充分评估后，又从患者的外侧位置植入第二枚MitraClip™ XTR夹子，尽可能消灭外侧反流。术后复查超声证实夹合组织充分，留有微量反流，组织桥稳定。术后二尖瓣平均跨瓣压差2mmHg。肺静脉多普勒波形由反向恢复正常。术后右股静脉皮下8字缝合止血，患者术后苏醒，拔除气管插管安返普通病房。

患者女性，81岁，主诉：发作性胸闷、背痛6年余，腹泻1周。

现病史：6年余前出现胸闷、后背痛，伴乏力、恶心，活动后加重，3年前诊断为“心力衰竭、心房颤动”，给予抗凝、利尿、改善心功能、控制心率、营养心肌等治疗，仍反复发作，曾化验“BNP：8120pg/ml”；近1周来出现腹泻，为水样便，伴全身乏力、纳差。

既往史：“高血压”病史30余年。

2021年行冠脉造影示：左主干：近中段偏心性狭窄40%；前降支：近中段可见钙化，管壁不规则； 回旋支：近段节段性狭窄40-50%；OM近段局限性狭窄40%；右冠脉：近段可见钙化，中远段管壁不规则。

二尖瓣重度反流， 2区中心性反流，瓣叶形态正常，A2/P2长度：12/11.4mm，左房增大瓣环扩张，导致瓣叶拉平，对门型，瓣叶有对合，EF值60%。肺静脉频谱提示逆流明显。

考虑到反流机制和张力等因素，预计先使用1枚NTR将内侧2区病变夹持，消灭内侧反流。若仍残余较多反流，且压差、瓣口满足条件，再将第2枚NTR平行夹持在第1枚外侧，通过两枚的夹持，处理掉中央区反流，并起到稳定组织桥的作用。

于杂交手术室，全麻下穿刺右股静脉。食道超声指导下完成房间隔穿刺，穿刺处与二尖瓣距离4.65cm。将Superstiff导丝送至左房，应用18F鞘管扩张穿刺部位，沿导丝将可操纵导引导管SGC送入左房。

调整MitraClip™输送系统到达二尖瓣上方，通过术者精准的操作及器械的优良操纵性，MitraClip™精确到达反流位置。按照术前策略，术中多次调整夹合部位，先在内侧植入1枚MitraClip™ NTR夹子成功捕获夹合2区反流位置，消灭内侧反流。充分评估后，又从患者的外侧位置植入第二枚MitraClip™ NTR夹子，尽可能消灭外侧反流。术后复查超声证实夹合组织充分，留有微量反流，组织桥稳定。术后二尖瓣平均跨瓣压差3mmHg。肺静脉多普勒波形由反向恢复正常。术后右股静脉皮下8字缝合止血，患者术后苏醒，拔除气管插管安返普通病房。

术后1天患者下床活动，不适症状消失，已基本康复，2日后患者顺利出院。

二尖瓣反流是常见的心脏瓣膜疾病，中重度的反流是导致心力衰竭的主要因素。重度的二尖瓣反流危害大，如无法得到及时有效的治疗，5年死亡率达50%，继发心力衰竭而入院的比例更高达90%，其对寿命和生活质量的影响堪比恶性肿瘤。目前，大量患者因高龄、心功能低下、合并症多等高危因素，不适合外科手术而得不到有效治疗。

经导管二尖瓣钳夹术（MitraClip™）是一种微创介入的治疗方案，是不能耐受外科手术患者的福音。其最大优点是无需开胸、无需体外循环辅助，创伤小、安全性高。一般术后2-3日即可出院，术后1周内就可以参加日常活动，大大缩减了住院和术后康复的时间，也极大地提高了患者的生活质量。

李波

淄博市中心医院

淄博市中心医院心血管内科主任

博士，主任医师，硕士生导师，泰山学者青年专家，齐鲁卫生与健康杰青人才，淄博市有突出贡献中青年专家，淄博市青年名医。

主要从事动脉粥样硬化性疾病的基础与临床研究，结构性心脏病的治疗。

山东省医师协会心内科分会常委

山东省医师协会结构性心脏病专业委员会常委

淄博市心血管介入质控中心副主委

淄博市医学会介入心脏病学专业委员会副主任委员

作为主持人承担国家自然科学基金1项；山东省重点研发计划1项；山东省自然科学基金3项。以第一或通讯作者身份发表SCI文章32篇，累计影响因子170分，单篇最高影响因子39.3分，单篇最高他引2000余次，收录为ESI高被引和热点论文。获得山东省医学科技奖三等奖一项，淄博市自然科学优秀学术成果一等奖2项，淄博市重大科技成果二等奖2项。