首都医科大学附属北京天坛医院李子孝教授：易栓症/状态与卒中诊治思路

一、易栓症定义及临床表现

易栓症（thrombophilia）是指因各种抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等遗传性或获得性因素导致容易发生血栓形成和血栓栓塞的病理状态。

 

发病机制及病因分类

 

 

发病机制及病因-抗凝蛋白异常

 

 

发病机制及病因-凝血蛋白异常

 

 

发病机制及病因-蛋白-C缺乏

蛋白C缺乏是易栓症中最常见的遗传风险因素。蛋白C缺乏与因子V基因中第 506 位的 Arg （R）被GIn （Q）取代有关。蛋白C缺乏最常见的静脉闭塞表现是深静脉血栓形成，但也可能发生肺栓塞和浅表血栓性静脉炎。伴有或不伴有因子V基因突变的蛋白C缺乏与缺血性卒中有关，主要表现为年轻患者的深静脉血栓形成和脑静脉血栓形成。

 

发病机制及病因-抗凝血酶/蛋白S缺乏

抗凝血酶缺乏：AT是一种非维生素K依赖性血浆糖蛋白，通过抑制丝氨酸蛋白酶和溶解凝血酶和 Xa 因子来抑制凝血。AT缺乏是一种遗传性常染色体显性遗传疾病，影响所有种族的个体。大约4%的静脉血栓栓塞事件患者存在。

 

蛋白S缺乏：蛋白S是一种维生素K依赖性丝氨酸蛋白酶，蛋白S缺乏症为常染色体显性遗传。纯合蛋白S缺乏症与静脉血栓栓塞性疾病有关。 杂合子容易复发血栓形成（静脉和可能的动脉），包括脑静脉血栓形成。

 

发病机制及病因-凝血蛋白异常

凝血酶原基因突变：凝血酶原（Ⅱ因子）是一种维生素K依赖性凝血因子，是凝血酶的前体。 凝血酶原因子Ⅱ的变异，即核苷酸位置20210的G到A转变，是一种常见的先天性异常，与VTE 风险增加2 到5倍相关，在动脉血栓形成中的作用仍未确定。

 

纤维蛋白原异常：纤维蛋白原由三对多肽链组成，高浓度和低浓度的纤维蛋白原都会增加中风和心肌梗塞的风险。异常纤维蛋白原血症为常染色体隐性遗传病; 反映了纤维蛋白原分子紊乱，可能与出血和血栓事件有关。

 

发病机制及病因-获得性易栓症

 

 

发病机制及病因-抗磷脂综合征

具有下列情况的患者应接受抗磷脂抗体检测∶①无明确诱发因素的特发性VTE；②多次发生病理妊娠（流产、胎儿发育停滞、死胎等）；③年龄<50岁的缺血性脑卒中；④血栓事件伴不能解释的血小板减少和（或）体外依赖磷脂的凝血试验（如APTF、PT）凝固时间延长。

抗磷脂抗体检测包括狼疮抗凝物（LA）、抗心磷脂（ACL）抗体和抗B、糖蛋白Ⅰ（β2-GPI）抗体。

 

LA的检测应在抗凝治疗前或停用口服抗凝药至少1周后进行。抗磷脂抗体作为抗磷脂综合征的诊断条件之一，应至少一项抗磷脂抗体两次检测阳性，且两次检测至少间隔12周。

 

二、易栓症病因筛查

 

易栓症病因筛查的指征

1.小于50岁的VTE或无动脉粥样硬化危险因素的发病年龄较低的动脉血栓形成患者；2.无明显诱因的特发性VTE患者；3.有明确家族史的VTE患者；4.复发性VTE患者；5.少见部位的VTE（脾静脉、颅内静脉、门静脉、肠系膜静脉、肝静脉、肾静脉、上肢深静脉）或多部

位、累及范围广的VTE患者；6.标准方案抗栓过程中出现皮肤坏死、血栓加重或复发的患者；7.新生儿暴发性紫癜；8.不明原因的多次病理性妊娠（习惯性流产、胎儿发育停滞、死胎、子痫前期、胎盘早剥等）；9.有VTE病史或家族史者，拟行大型手术、妊娠、使用性激素类药物及频繁长途飞行前可进行筛查。

 

病因筛查-病史采集

病史采集

1.根据易栓症常见病因询问既往有无基础疾病∶VTE病史、感染、手术、外伤、充血性心力衰竭、慢性呼吸系统疾病、自身免疫疾病、血液系统疾病及实体肿瘤等。2用药史∶了解患者有无口服避孕药、雌激素替代治疗、化疗、靶向药、免疫调节剂等。3妊娠史∶是否正在妊娠、近期分娩或剖宫产、既往有无不良妊娠史等。4家族史∶患者近亲有无VTE相关病史，父母有无近亲结婚、遗传性疾病等。

 

实验室检查

检查项目：全血细胞分类与计数、网织红细胞计数及外周血涂片。尿便常规、肝肾功能、生化、血型、血糖、同型半胱氨酸等。凝血指标∶凝血酶原时间（PT），活化部分凝血活酶时间（APTT），凝血酶时间（TT），D-二聚体，纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物（FDP），纤维蛋白原（Fg），内外源性凝血因子水平，血管性血友病因子水平，抗凝血酶活性，蛋白C活性，蛋白S游离抗原。免疫指标∶红细胞沉降率，C反应蛋白，狼疮抗凝物，抗心磷脂抗体，抗β2-糖蛋白I（抗β2-GPI）抗体，其他自身免疫抗体以及免疫球蛋白、补体水平。

 

高通量测序基因诊断∶根据既往出凝血相关经典基因的研究以及新近基因组学对血栓形成新候选基因的探索，目前已知至少156种基因及其表达产物能够直接或间接影响血栓与止血，引起不同程度的易栓症。这些基因涉及凝血、抗凝血、纤溶、抗纤溶、血小板、血管内皮细胞、炎症反应等多个系统。建立同时涵盖这些基因的高通量测序技术能够全面和精准地诊断遗传性易栓症，是未来易栓症基因诊断的趋势。

 

病因筛查时机

1.VTE急性期和抗凝用药会影响抗凝蛋白水平的检测，此时抗凝血酶、蛋白C、蛋白S的检测结果仅供排除性参考。因此，抗凝蛋白水平检测应在血栓急性期后、停止抗凝治疗2周以上进行。2.抗凝蛋白活性水平还受获得性因素影响出现一过性降低，因此不应该仅凭一次实验室检测结果确诊遗传性抗凝蛋白缺陷。3.狼疮抗凝物（LA）的检测应在抗凝治疗前或停用口服抗凝药至少1周后进行，阳性结果应在12周后复测排除一过性异常。4. 基因检测可在任意时间点进行，高通量测序的阳性结果需再次采集样本用一代测序验证。

 

病因筛查流程

 

 

三、易栓症与卒中

在本环节中李子孝教授为我们带来了精彩的病例回顾，详见课程视频。易栓症与静脉血栓形成风险增加之间的关系已经建立了较为肯定的联系，但与动脉性血栓形成，比如动脉性缺血性卒中及TIA的关系鲜有研究、尚未明确。目前易栓症与急性卒中的关系的研究不一，同时因其相关化验检查经常受到疾病活动性、机体状况及服用药物的影响。对动脉缺血性卒中患者进行易栓症的筛查尚存争议。