勇闯极限丨淄博市中心医院李波主任团队为重度混合型反流患者完成MitraClip™G4微创介入手术

患者，男性72岁，主诉：发作性胸闷、心悸7年，再发半月余。

现病史：患者7年前开始出现心慌、胸闷，活动后加重，休息半分钟可缓解，多次于外院及本院就诊。半月前活动时出现心悸、乏力不适，轻微活动即可出现，伴胸闷，休息后症状可缓解。曾就诊于外院医疗机构，效果不佳，症状反复发作。遂来本院就诊，行超声显示：左心增大，二尖瓣前叶脱垂，重度偏心性反流，未见心房及心耳明显血栓回声。门诊以“心功能不全、心脏瓣膜病”收入院。

既往史：患者有“冠心病”10余年，2010及2015年先后行心脏支架植入术治疗；“心房颤动”病史10余年，平时规律服用“美托洛尔、利伐沙班片”等药物治疗；既往“高血压”病史，血压最高160/100mmHg，平时服用“沙库巴曲缬沙坦”控制；既往“二尖瓣反流（中-重度）、心功能不全”病史，平时口服“呋塞米、螺内酯、达格列净”等药物；既往有甲亢，曾服用甲巯咪唑，现甲功已正常。

根据经胸超声心动图结果，李波主任考虑该患者为混合型二尖瓣反流（重度），该疾病（二尖瓣重度反流）是引起患者当下症状的元凶。患者经药物治疗效果不佳，评估外科高危，如果不采用微创介入手术进行治疗，患者的病情将得不到有效救治，延误病情，最终危及生命。

二尖瓣AP径增大，瓣环分离，A2区连枷，大量偏心性反流冲向后叶，2区前叶15mm，后叶1.19cm，瓣口约7.5cm²，反流宽度23mm，EF56%，肺静脉频谱提示逆流明显。           

患者脱垂区域和反流较宽，且瓣环扩张明显，出现瓣环分离，后叶发生房源性栓系，但瓣口面积足够。考虑到瓣叶张力较大，优先选择NTW处理脱垂和反流问题，但如果捕捞难度太大，将换用更大尺寸的XT或XTW进行处理，减少手术导管操作时间。针对该问题，李波主任决定为患者植入国际最新一代的MitraClip™ G4二尖瓣夹，让患者得到最大化获益。 

于杂交手术室，气管插管全麻后，经口腔送入食道探头，后穿刺右股静脉。食道超声指导下完成房间隔穿刺，穿刺处与二尖瓣距离4.37cm。将Superstiff导丝送至左房，应用18F鞘管扩张穿刺部位，沿导丝将可操纵导引导管SGC送入左房。

调整MitraClip™输送系统到达二尖瓣上方，通过术者精准的操作及器械的优良操纵性，MitraClip™精确到达反流位置。按照术前策略，先尝试用MitraClip™ NTW进行捕捞，术中多次调整夹合部位，但由于患者后叶处室壁增厚，捕捞过程中室壁对NTW夹臂产生推攘现象，术中也尝试采用“拉链技术”、单边独立夹持，都无法夹持足够多的后瓣。于是将MitraClip™ NTW撤出体外，换用尺寸更大的MitraClip™ XT进行夹持，采用MitraClip™ G4独立夹持的功能，在麻醉老师的帮助下，优先夹持前瓣再向后瓣靠拢，最终在脱垂部位植入1枚MitraClip™ XT夹子成功捕获夹合2偏3区病变。剩余反流集中在2偏1区的位置，由于剩余反流较第一枚夹子较远且瓣口足够，第二枚选用MitraClip™ XTW进行处理，来最大程度降低外侧反流。充分评估后，超声证实夹合组织充分，内侧留有轻度反流，组织桥稳定。术后二尖瓣平均跨瓣压差2mmHg。肺静脉多普勒波形由反向恢复正常。术后右股静脉皮下8字缝合止血，患者术后苏醒，拔除气管插管安返普通病房。

术后1天患者下床活动，不适症状消失，已基本康复，2日后患者顺利出院。

二尖瓣反流是常见的心脏瓣膜疾病，中重度的反流是导致心力衰竭的主要因素。重度的二尖瓣反流危害大，如无法得到及时有效的治疗，5年死亡率达50%，继发心力衰竭而入院的比例更高达90%，其对寿命和生活质量的影响堪比恶性肿瘤。目前，大量患者因高龄、心功能低下、合并症多等高危因素，不适合外科手术而得不到有效治疗。

经导管二尖瓣钳夹术（MitraClip™）是一种微创介入的治疗方案，是不能耐受外科手术患者的福音。其最大优点是无需开胸、无需体外循环辅助，创伤小、安全性高。一般术后2-3日即可出院，术后1周内就可以参加日常活动，大大缩减了住院和术后康复的时间，也极大地提高了患者的生活质量。

李波

淄博市中心医院

淄博市中心医院心血管内科主任

博士，主任医师，硕士生导师，泰山学者青年专家，齐鲁卫生与健康杰青人才，淄博市有突出贡献中青年专家，淄博市青年名医。

主要从事动脉粥样硬化性疾病的基础与临床研究，结构性心脏病的治疗。

山东省医师协会心内科分会常委，

山东省医师协会结构性心脏病专业委员会常委，

淄博市心血管介入质控中心副主委，

淄博市医学会介入心脏病学专业委员会副主任委员。

作为主持人承担国家自然科学基金1项；山东省重点研发计划1项；山东省自然科学基金3项。以第一或通讯作者身份发表SCI文章32篇，累计影响因子170分，单篇最高影响因子39.3分，单篇最高他引2000余次，收录为ESI高被引和热点论文。获得山东省医学科技奖三等奖一项，淄博市自然科学优秀学术成果一等奖2项，淄博市重大科技成果二等奖2项。

张文钟

淄博市中心医院

医学博士，副主任医师 专业：结构性心脏病，肺血管疾病和心血管急危重症，擅长结构性心脏病和肺血管疾病的诊断与评估，参与完成了国家自然科学基金、澳门科学技术发展基金等多项重要课题，以第一作者和/或通讯作者发表SCI/SSCI检索论文和中文核心论文多篇，参加国内外会议交流数次。 

王青廷

淄博市中心医院

医学博士，副主任医师 专业：结构性心脏病，肺血管疾病和心血管急危重症，擅长结构性心脏病和肺血管疾病的诊断与评估，参与完成了国家自然科学基金、澳门科学技术发展基金等多项重要课题，以第一作者和/或通讯作者发表SCI/SSCI检索论文和中文核心论文多篇，参加国内外会议交流数次。