“北三心声”第7期丨78岁高龄患者确诊肥厚型心肌病合并二尖瓣反流，病因与治疗双重谜团待破！

患者为78岁男性，主诉间断心悸8个月，下肢水肿1个月。

8个月前，患者打电话时突发心悸，无头晕黑曚、胸闷胸痛、气短等不适，立即就诊社区医院查血压170/?mg，脉率140bpm，给予酒石酸美托洛尔片十分钟左右症状缓解，后酒石酸美托洛尔25mg qd治疗2天后减量至12.5mg qd，服用1周左右患者脉率降至50~60 bpm，遂停药。后患者间断发作心悸胸闷，自述脉律不齐，40~120bpm；偶在脉率偏慢时伴头晕，同时出现活动耐量下降，轻体力家务（做饭或浇花）时即出现上述症状伴气短，休息十余分钟缓解。7月前无诱因间断发作一过性心前区针刺感，伴出汗，活动耐量同前；就诊外院予盐酸地尔硫卓90mg qd治疗，后患者未再发作胸痛，但心悸胸闷气短症状及活动量同前。

1月前患者出现双下肢对称性可凹性水肿，近2周出现腹胀纳差，就诊外院查脑钠肽523.7pg/mL，动态心电图提示持续性房颤伴长间歇（最长间歇为2.594s），超声心动图提示双房扩大，左室壁增厚（室间隔17mm，后壁15mm），LVEF：65%，予输液治疗（具体不详）并加用利伐沙班15mg qd，患者上述症状未改善，现为求进一步诊治收入院，患者起病以来，食欲下降，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。

体检发现高血压3年，最高至178/70mmHg，长期缬沙坦80mg qd治疗，日常监测血压130/85mmHg。余无特殊异常。

入院查体：T36.1°C，P72次/分，R14次/分，Bp147/104mmHg。身高168cm，体重70.9kg，BMI：25.12kg/m²。神志清，精神可，查体合作。半卧位可见颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音清，双下肺呼吸音低，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心浊音界扩大，心律绝对不齐，二尖瓣听诊区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音，未闻及心包摩擦音。腹平坦，腹部柔软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢轻度指凹性水肿。心电图提示心房颤动，心室率99次/分，前壁R波递增不良，ST-T改变。

11月26日超声心动图提示，二尖瓣后叶瓣尖脱垂伴反流（重度）；左房、右房增大；左室壁增厚；三尖瓣反流（中度）；肺动脉高压（中度），PASP：59mmHg；左室舒张功能减退，LAP：18mmHg；LVEF：66%；心包积液（少量）；下腔静脉增宽，呼吸变化率正常。

结合患者临床症状和院前检查，初步诊断为：

   肥厚型心肌病?

   心界扩大

   持续性心房颤动

   心功能Ⅲ级（NYHA分级）

   二尖瓣后叶脱垂

入院后完善血液和化验检查，血常规未见明显异常，超敏C反应蛋白10.07mg/L；生化提示肝功能稍微升高，谷丙转氨酶55U/L；NT-proBNP 4885pg/ml；其余未见明显异常。

11月27日胸部CT提示双肺渗出性病变，双侧胸腔积液，双肺膨胀不全。心脏增大，心包积液。纵隔稍大淋巴结。动态心电图提示异位心律--房颤，平均心率100bpm，最慢心率61bpm（23:39），最快心率202bpm（17:54），未见大于2.5秒的停搏；室早428个（<1%）。完善动态血压，显示血压较高，全天为125/86mmHg，给予降血压治疗。

11月28日冠脉造影提示LM正常、LAD近段内膜不光滑、LCX远段内膜不光滑、RCA正常。

11月29日斑点追踪超声心动图提示左室心肌应变减低（GLS-10.0%）。由于患者存在心肌肥厚，遂进行淀粉样变性相关筛查，其中尿总蛋白/肌酐161mg/g（＜200mg/g），尿微量白蛋白/肌酐78mg/g（＜30mg/g），血/尿免疫球蛋白固定电泳、免疫球蛋白七项、血/尿轻链蛋白等未见明显异常。心脏增强核磁提示符合肥厚型心肌病，左室前壁、室间隔基底段及左室各壁中段-心尖段室壁增厚（下间隔中段24mm），右室游离壁略增厚（6mm），增厚心肌内见延迟强化，升主动脉、肺动脉主干内径增宽，心包积液。

治疗方案：

   托拉塞米5mg qd

   螺内酯 20mg qd

   单硝酸异山梨酯片20mg bid

   达格列净片10mgqd

   琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg qd

   利伐沙班15mg qd

   沙库巴曲缬沙坦50mgqd

经上述治疗后，患者无明显主诉症状，室内活动不受影响，肺部听诊无杂音，双下肢无水肿。

12月2日复查超声心动图提示二尖瓣后叶瓣尖脱垂伴反流（中-重度），左室壁增厚（室间隔15.6mm，后壁11.8mm），PASP：31mmHg。12月3日查经食道超声心动图提示二尖瓣后叶脱垂伴反流（重度），小腱索断裂可能。患者目前诊断为肥厚型心肌病合并二尖瓣反流（重度）。

心肌肥厚病因？

下一步治疗计划？

该例患者为78岁老年男性，慢性病程，急性加重。

入院时，依据患者的临床症状、体征及相关检查结果，诊断为慢性心衰急性加重，综合考虑后认为是射血分数保留的全心衰。心衰的发生通常是多种因素共同作用的结果，该患者病因可能与房颤、二尖瓣反流、心肌肥厚以及高血压等有关。在患者入院后，除了积极开展针对心衰的对症支持治疗外，着重对其心肌肥厚的病因进行了全面而深入的评估。

在对心肌肥厚病因的评估过程中，首先关注到患者以室间隔为主的室壁增厚情况，且院内磁共振检查结果显示下间隔显著增厚，并伴有肌壁间的延迟强化，这些特征与肥厚型心肌病存在一定的相符之处。然而，值得注意的是，患者明确否认家族史，且发病年龄相对较晚，这与典型的肥厚型心肌病表现存在差异，因此，不能仅凭上述磁共振结果就确诊为肥厚型心肌病，有必要进一步排查其他可能导致心肌肥厚的疾病。

由于患者存在左室壁弥漫性增厚，但心电图却未呈现出相应的左室高电压表现。结合这一特殊情况，考虑其是否存在类似淀粉样变性等浸润性心肌病的可能。于是，治疗团队对患者进行了详细的病史询问，但未发现其他系统受累的明显迹象。同时，针对可能提示浸润性心肌病的相关指标，进行了全面的核磁、血液以及尿液检查，结果均未对这一诊断提供有力支持，从而在很大程度上排除了淀粉样变性等浸润性心肌病的可能性。

此外，患者虽有三年的高血压病史，但该病症是在体检时偶然发现的，且患者自述在这三年间，每年体检时血压均处于正常水平。尽管在后续的治疗中使用缬沙坦进行干预，血压长期规律监测维持在130/80mmHg左右，血压控制状况良好。因此，从心肌肥厚的角度来看，高血压病史及目前的血压控制情况并不能充分解释患者所出现的心肌肥厚现象。

因此，综合评估显示，倾向于认为肥厚型心肌病可能是导致患者心肌肥厚的主要原因。

此外，在诊疗过程中，治疗团队还注意到患者存在二尖瓣重度反流这一情况。当肥厚型心肌病与二尖瓣反流并存时，通常认为，这是由于左室流出道梗阻，致使二尖瓣前叶向前移位（即SAM征），进而引发二尖瓣关闭不全。为全面掌握患者二尖瓣病变的具体情况，对其先后开展了经胸超声心动图、经食道超声心动图检查，两项检查结果均清晰提示，二尖瓣瓣叶结构本身存在异常改变。

入院后，通过迅速为患者实施抗心衰治疗方案，经过一段时间的治疗，患者的心衰症状得到了有效缓解与改善，不过，复查显示二尖瓣反流程度并未发生显著变化。综合各项检查结果，以及患者对治疗措施的反应，我们审慎考量，推测该患者极有可能患有肥厚型心肌病合并退行性二尖瓣反流。

在肥厚型心肌病患者中，相当一部分患者主要表现为与SAM征相关的二尖瓣反流 。临床上，约50%的肥厚型心肌病患者存在二尖瓣瓣叶异常，其中3%会出现瓣叶脱垂，1%合并腱索断裂，这与本病例患者的临床症状相似。

对于退行性二尖瓣反流，根据2022年相关指南，外科治疗被推荐为主要手段，但部分患者，尤其是外科手术风险评分处于高危水平者，可能从经导管介入治疗中获益。针对本病例患者，结合患者及其家属的意愿，更倾向于采取微创介入治疗。

超声检查显示，该患者室间隔与左室后壁呈现非对称性肥厚，左房、右房增大。彩色多普勒超声提示二尖瓣存在偏心性反流，反流束沿二尖瓣前叶方向分布，据此推断患者可能存在二尖瓣后叶脱垂情况。

（1）肥厚型心肌病的可能性：结合超声检查中室间隔与左室后壁的非对称性肥厚这一典型表现，高度提示该患者可能患有肥厚型心肌病。通常情况下，高血压所致的心肌肥厚多呈对称性，且心肌厚度一般很少超过15mm，该患者的超声特征与之不符，故可基本排除高血压因素。此外，心脏淀粉样变在超声检查中多表现为心肌均匀性肥厚，与该患者的非对称性肥厚特征存在明显差异，经进一步排查后亦可排除。综合各方面因素分析，目前该患者患肥厚型心肌病的可能性较大。

（2）该患者另一个显著特征为心房异常增大，这可能与长期心肌肥厚、舒张功能减退致使左房压力升高有关；同时，患者存在的二尖瓣重度反流，也会进一步促进左心房增大。

（3）该患者二尖瓣反流程度显著，反流束呈偏心性，脱垂部位位于2.5区，已确诊为二尖瓣重度反流。深入分析其成因可知，二尖瓣脱垂极有可能是导致二尖瓣重度反流的主要原因，尽管房性机制也可能在一定程度上参与其中，但并非主导因素。

经综合评估，该患者存在心肌肥厚表现，且呈非对称性。患者心肌呈现的不对称肥厚、延迟强化，以及T1值特征，均与肥厚型心肌病的典型特征相符。

（1）结合患者影像学资料，患者可明确诊断为肥厚型心肌病；对于二尖瓣反流，临床上继发性二尖瓣反流包括心房和心室扩大导致的二尖瓣相对关闭不全非常多见，但对于该患者，更倾向于二尖瓣脱垂导致的偏心性反流，因此，该患者明确诊断为肥厚型心肌病合并退行性二尖瓣反流。心肌肥厚导致舒张功能下降，并导致心房扩大，诱发房颤，而房颤可以加重心衰。心肌肥厚和房颤是心力衰竭的重要原因。此外，二尖瓣反流也可以导致心房压增高，促发房颤，并导致心力衰竭。针对二尖瓣反流的治疗，可考虑外科手术和经导管二尖瓣缘对缘修复术。

（2）该例患者核心问题在于明确心肌肥厚与二尖瓣脱垂对心功能不全的具体作用机制及贡献程度。心肌肥厚可导致心肌顺应性降低，进而影响心室的舒张功能，使心室在舒张期不能充分充盈，从而影响心脏的泵血功能。二尖瓣反流主要的心脏表现是左心室扩大，该患者左心室无扩大，说明二尖瓣反流的病史不长。心肌肥厚及二尖瓣反流两者中，对于心力衰竭的发生，哪个因素更为重要，还有待进一步思考。

（3）肥厚型梗阻性心肌病中，二尖瓣反流非常多见，在Morrow术前需要对二尖瓣反流的机制做充分评估。该患者并非SAM征导致的二尖瓣反流，而是存在二尖瓣脱垂。此例患者的心肌肥厚以下间隔为著，该部位增厚不容易引起左室流出道梗阻，较少引发SAM和二尖瓣关闭不全。

（4）肥厚型心肌病的一个主要临床表现就是房颤，这类患者不管血栓风险评分如何，在管理过程中一定要进行抗凝治疗。患者虽然心房显著扩大，但房颤病史短，可以给患者一个恢复窦律的机会，可以电复律或射频消融。

（5）该病例呈现出非常典型的非梗阻性肥厚型心肌病舒张期心衰的特征，具体表现为室间隔肥厚，继而引发舒张功能减弱，随着病情进展，出现心房扩大和房颤等并发症，而房颤又进一步加重了心功能恶化。在此基础上，出现了一个新的因素——退行性二尖瓣反流（DMR，即二尖瓣脱垂）。DMR在心衰和房颤的发生发展过程中，起到至关重要的作用。对于肥厚型心肌病的舒张功能功能减退的治疗很困难，而对于二尖瓣反流这些促发心衰的原因进行治疗，会对病情的控制产生较为显著的积极作用。

（1）综合分析患者的超声心动图与MRI检查结果，超声检查未发现左室流出道梗阻。对于心脏外科医生而言，二尖瓣反流的原因分析中，判断是否为左室流出道梗阻至关重要。若在静息状态下难以明确，需在运动负荷状态下再次检查。若经检查未发现明显梗阻现象，后续则应重点关注二尖瓣自身是否存在病变。

患者二尖瓣后叶存在局限性脱垂，并可能存在小腱索断裂，为反流的主要原因。针对二尖瓣脱垂，外科修复手术为首选。但如果患者年龄大，二尖瓣置换术与二尖瓣修复术在远期预后方面，展现出相近的效果。

（2）该患者对经典外科手术治疗方式接受度欠佳，可考虑采用微创治疗，即TEER治疗。若患者二尖瓣脱垂区域为DMR2.5区，前后叶长度充足，且脱垂范围在7~8mm，通常使用一个夹子即可解决问题。

病例小结

本次病例为肥厚型心肌病合并退行性二尖瓣反流。对二尖瓣重度反流的治疗，目前已经达成共识，应该积极干预，争取最好的临床效果，但也要注意心衰与肥厚型心肌病、房颤等多种原因有关，即使改善二尖瓣反流，未来仍有可能存在心力衰竭。