“潜心问道”丨宋莹教授：PCI围术期个体化抗栓治疗——2024 ESC热点

2025-03-17 09:08:24

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导语：抗栓治疗始终是冠心病治疗的热点话题，尤其是PCI围术期抗栓治疗，是保证介入治疗成功、改善患者预后的关键治疗之一。如何在抗栓治疗中实现疗效与安全性的最优平衡，一直是临床实践中的重点与难点。2024 ESC相关研究聚焦短疗程DAPT，为临床个体化治疗提供重要参考。

“潜心问道”是由中国医学科学院阜外医院冠心病一病区与介入导管室强强联合打造的心血管领域教学平台。每周二中午12:00-13:00线上直播，汇聚国内顶尖心血管专家，围绕基础理论、临床诊疗、冠脉介入技术实操解析、腔内影像与生理学进展以及国际前沿动态展开深度研讨与互动交流，以进一步助力临床诊疗水平切实提升。

2025年3月11日“潜心问道”直播，在中国医学科学院阜外医院谭晓燕教授的主持下，中国医学科学院阜外医院宋莹教授围绕着2024 ESC的相关热点研究，以“PCI围术期个体化抗栓治疗——2024 ESC热点速递”为题展开学术分享。医谱学术特将其精华内容整理成文，以供临床参考。

一、随着证据积累，DAPT疗程更倾向于个体化决策

宋莹教授讲道，目前对于接受经皮冠状动脉介入术（PCI）治疗的冠心病患者而言，双联抗血小板治疗（DAPT）是预防其术后心脏及全身缺血事件的指南推荐策略。理想的抗血小板治疗策略应实现缺血和出血风险的平衡。现有研究表明，相较于统一的疗程与用药，针对患者缺血和出血特征进行个体化抗血小板治疗，更有助于实现最大化获益和最小化风险。

随着缺血、出血风险分层工具的进展，可显著提高PCI围术期个体化风险评估的精准性。临床常用的评分标准有PRECISE-DAPT评分和DAPT评分。

（1）PRECISE-DAPT评分主要用来评估患者术后12个月内出血事件发生的风险。若PRECISE-DAPT评分≥25分，说明患者术后12个月内出血风险高，可考虑术后即刻使用短疗程DAPT；若PRECISE-DAPT评分＜25分，说明患者出血事件风险相对较低，可考虑给予标准12个月疗程DAPT治疗方案。

（2）DAPT评分主要用来评估患者经过12个月DAPT治疗后，是否需要延长DAPT疗程。若DAPT评分≥2分，提示患者未来12个月或30个月之内发生缺血风险较高，可考虑延长DAPT疗程；若DAPT评分＜2分，则考虑不再延长DAPT疗程。

评分工具对临床实践具有重要指导价值。基于此，2024 ESC相关研究对“评分工具是否对临床有获益”展开探讨。

FORCE-ACS登记研究表明，与标准治疗相比，依据PRECISE-DAPT评分和DAPT评分指导患者DAPT时长，可显著减少缺血性和出血事件。此外，韩国1项多中心观察性研究指出，依据GRACE风险评分指导进行DAPT治疗，出血和缺血性风险低。

这些临床真实世界的观察性队列研究，为评分工具的指导价值提供了有力证据，也为临床实践带来启示。

二、聚焦患者特征，缩短DAPT新循证进展纷呈

近年来，缩短DAPT疗程的“降阶方案”（换药、减少药物剂量、减少药物数量）是临床减少出血风险的常用策略之一，已成为国内外研究的热点。

2024 ESC相关研究聚焦短疗程DAPT，旨在探讨在现有介入治疗手段和强化的抗栓治疗药物基础上，通过缩短DAPT疗程，能否保证在不增加患者缺血风险的同时，减少患者出血风险。

研究指出，高出血风险人群如慢性肾脏病（CKD）人群、女性、高龄患者以及急性冠状动脉综合征（ACS）患者，缺血和出血风险因素往往重叠，使得临床决策更加复杂，尤其需要关注DAPT个体化降阶方案。

基于此，2024 ESC多项研究针对高出血风险人群，提供了更多短疗程DAPT研究证据，为临床个体化治疗提供重要参考。

▶ 高出血风险获益人群

（1）慢性肾脏病（CKD）人群：研究纳入8项比较短期DAPT(1~3个月)和L-DAPT(＞3个月)的RCT，共计56,660例患者，其中5,466例患者合并CKD。结果显示，伴或不伴CKD的PCI患者中，1～3个月短期DAPT均较L-DAPT方案显著降低NACE风险，MACE获益一致。这表明在当前的大规模RCT研究中，短疗程DAPT方案对于CKD患者是可行的，具有潜在的临床应用价值。

（2）女性：女性患者通常被认为是出血高危人群。一项荟萃分析研究从8项RCT中，纳入46,476例行PCI的患者，其中女性患者为12,063例，研究结果发现，行PCI的CAD患者中，1～3个月短期DAPT较＞3个月L-DAPT显著降低NACE和大出血风险，并且在行PCI的女性患者中，短期DAPT较L-DAPT显著降低MACE风险，获益更多。

（3）老年人群：老年患者可能有更多的潜在出血危险因素，并且出血风险随着年龄的增长而增加。一项纳入5个RCT，共计1,571例≥75岁行PCI的CAD患者的研究表明，在≥75岁接受PCI的CAD患者中，1～3个月短期DAPT组的出血风险显著低于标准DAPT组，且未增加缺血风险。

（4）伴/不伴ACS的人群：一项荟萃分析研究表明，无论是否伴有ACS，替格瑞洛单药治疗与1年标准DAPT治疗的致死性和非致死性缺血获益一致，并减少了大出血和全因死亡风险。整体对于ACS人群来说，缩短DAPT疗程，能够带来近的临床不良事件获益的情况。

▶ 指南共识推荐意见

（1）短疗程DAPT，及其基于评分工具的个体化选择策略，在相关指南中获得明确推荐。2023 ESC ACS指南新增缩短DAPT的替代抗栓方案的推荐意见中，P2Y₁₂受体抑制剂单抗地位上升。2023 ESC指南首次明确提出，缩短DAPT后单抗药物更优先推荐P2Y₁₂受体抑制剂，而不是阿司匹林。

通过指南推荐可以明确，对于HBR患者可以考虑缩短DAPT疗程，但是降阶治疗不能在30天内进行。降阶治疗的方案包括减少药物数量，减少阿司匹林，单用P2Y₁₂受体抑制剂；也可以将P2Y₁₂受体抑制剂降级，再用DAPT。对于高出血风险人群，在变成单药抗血小板治疗时，可以保留阿司匹林。

（2）DAPT降阶治疗该如何选择单药？2024 Eur Heart J综述汇总无阿司匹林策略探索结果指出，PCI后短期DAPT治疗后，替格瑞洛单药治疗在ACS患者中净结局与标准DAPT治疗相似或更好。

STOPDAPT-2研究发现，氯吡格雷单药治疗后总出血减少，而缺血事件无显著差异，优于12个月DAPT疗程；STOPDAPT-2 ACS研究表明，1个月或2个月DAPT后的氯吡格雷单药治疗由于MI数量增加，未能达到与12个月DAPT相比的非劣效性；SMART-CHOICE研究证实，3个月DAPT后主要采用氯吡格雷单药治疗，不劣于12个月DAPT，并且显著减少了出血。

三、PCI围术期个体化抗栓治疗小结

最后，宋莹教授总结如下：（1）对PCI术后患者进行个体化DAPT十分必要，目前已有多种风险评分工具可供使用。通过个体化风险评估指导DAPT疗程的选择，研究证实能够显著改善患者预后并提高临床获益。（2）在PCI围术期抗栓治疗中，一般人群推荐标准DAPT疗程，而特殊人群需根据出血和缺血风险调整疗程。研究表明，伴出血风险因素的患者人群（如CKD人群、女性、老年人群等），3个月内的短疗程DAPT不增加缺血风险，但可显著降低出血风险，带来临床获益。此外，荟萃分析显示，短疗程DAPT方案在高缺血风险ACS人群中同样可行，为个体化治疗提供临床参考。缩短DAPT时长后的单药序贯治疗，可根据个体的出血、缺血风险进行个体化选择。（3）对于ACS患者，不推荐在ACS事件发生后的前30天内实施抗血小板降阶梯治疗。

总结

最后，谭晓燕教授总结道，随着心脏介入水平的不断提高，出血作为PCI术后主要并发症之一，已经成为国内外临床关注的重点。既往ACS患者的治疗，无论采取保守治疗还是手术治疗，均推荐DAPT维持12个月。然而，基于最新循证医学证据，现行指南建议对ACS患者，特别是HBR患者，可将DAPT疗程缩短至3～6个月，DAPT疗程呈现缩短趋势。HBR患者介入支架的选择很多，在纳入荟萃分析的最新研究中，患者使用的都是最新一代的药物洗脱支架，其安全性和有效性均得到证实。

通过系统性回顾相关研究，为优化DAPT策略提供了重要的循证依据，有助于指导个体化治疗决策，从而改善患者临床预后。未来，随着更多高质量研究的开展和临床数据的积累，DAPT策略有望进一步优化，为ACS患者提供更加精准、安全的治疗方案，进一步降低出血风险，提升患者的生活质量和长期预后。

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科室介绍

中国医学科学院阜外医院冠心病一病区精于高危复杂冠心病的药物治疗与介入手术。病区拥有一支集医、教、研于一体的精英医护团队，擅长左主干、钙化病变、慢性闭塞病变、CHIP等复杂病变介入治疗，腔内影像与生理学指导的精准治疗以及远端桡动脉穿刺等微创介入诊疗技术。冠心病一病区始终秉承“以病人为中心”的优质服务理念，先后获得“卫生部优质护理病房”、“北京市优质护理示范病区”、“最佳物价执行奖”、“先进临床集体”等众多奖项。

专家简介

宋雷 中国医学科学院阜外医院

主任医师，医学博士，研究生导师。阜外医院冠心病一病区主任，冠心病中心副主任，介入导管室主任，心血管疾病介入诊疗技术培训基地导师。中华医学会心血管内科分会老年心血管学组委员，北京医学会心血管病分会青年委员，北京慢性病防治与健康教育研究会心血管病学分会委员。纽约哥伦比亚大学及心血管研究基金会腔内影像及生理学访问学者。主要研究方向为冠心病、复杂冠脉介入治疗及腔内影像与生理学。在国内外专业期刊发表论文30余篇，主持或参与国家自然基金、北京市科技计划、首都医学发展基金等多项国家级省部级课题。

专家简介

宋莹 中国医学科学院阜外医院

副主任医师，医学博士，研究生导师，冠心病一病区副主任。中国医师协会心血管分会基层工作学组委员，白求恩精神研讨会心血管分会常务理事，欧洲心血管病杂志中文版青年编委。于中国医学科学院阜外医院从事心内科诊疗工作至今，先后担任阜外医院冠心病重症监护室、心律失常及急诊医疗组长。主要专业方向：冠心病的介入及药物治疗、粥样硬化及抗血小板的病理生理。主持承担国家级课题1项，院校级课题1项，行业基金1项。主要参与国家级科研项目3项，院所1项。多次参与国际及国内心血管大会交流。以第一作者发表SCI及中文核心期刊论文10余篇，学术论文多次获奖。多次荣获中国医学科学院及医院先进医技个人。

专家简介

谭晓燕 中国医学科学院阜外医院

主任医师，医学博士。擅长心内科相关疾病的诊断与治疗，在冠心病、高血压、心律失常及急危重患者的诊治方面积累了丰富的临床经验。作为主要参加者先后完成了教育部批准的国家级项目、科技部国家级重大重点项目、北京市卫生局批准的市级项目及教育部批准的国家级项目等多项科研课题，曾作为医院的PI参与新药的临床试验。目前担任《中国药物警戒》杂志的编委。2012年获中国医学科学院先进个人称号及院所 “兢兢业业好医生”光荣称号。