行云流水 技艺精湛丨华西医院郭应强教授团队成功完成一例高难度重度主动脉瓣反流TA-TAVR手术演示
近期，四川大学华西医院心脏大血管外科微创瓣膜团队郭应强教授团队成功为一例74岁重度主动脉瓣反流患者实施了心尖入路经导管主动脉瓣植入术（TA-TAVR）。整个手术过程中团队配合默契，操作行云流水，瓣膜精准释放，即刻造影显示人工瓣膜展开完全、位置合适且无瓣周漏，为患者带来更长久的生存期受益和更高的生活质量。
术中，郭应强教授详细讲解TA-TAVR手术的全流程操作要点，从切口定位、导丝引导、瓣膜输送与释放、再到介入器退出荷包等，条理清晰，重点突出，为广大医师深入理解如何更规范、精巧地开展TA-TAVR手术提供了宝贵指导。
患者74岁男性。
主诉：活动后心累气紧1年。
主诊断：
1.老年性心脏瓣膜病：AR（重度）；
2.窦性心律；
3.完全性右束支传导阻滞；
4.心功能Ⅲ级；
5.高血压病。
既往史：高血压病史5年余，规律服药控制，一般情况良好。15年前于邛崃市福利医院行疝气手术；70年前于当地医院行尿路结石手术。
术前超声：
左室肥大，其余房室大小基本正常。主动脉窦部明显增宽，升主动脉稍增宽；肺动脉内径正常。主动脉瓣反流（重度）；二尖瓣反流（轻度）；左室收缩功能测值正常，EF 68%。
术前心电图：
心电图诊断：
1. 窦性心律；
2. 完全性右束支传导阻滞。
术前CT评估
主动脉瓣环周长折算直径约25.9mm。瓣上2.0mm：26.8mm；瓣上4.0mm：27.9mm。
瓣上6.0mm：29.6mm；瓣上8.0mm：31.4mm；瓣上10.0mm：32.9mm。
瓣叶对交界（LC/RC/NC）直径：27.5mm、28mm、26.6mm；主动脉窦部（LC/RC/NC）直径：45.4mm，45.7mm，45.3mm，左心室流出道（LOVT）24.3mm。
窦管交界：41mm；升主动脉：41.7mm。
左冠状动脉开口高度12.5mm，右冠状动脉开口高度19mm。
瓣环平面夹角：71°；右窦居中：LAO 1° CRA 7° ；心尖入路夹角：141°。
手术策略
▪ 麻醉方式：全身麻醉
▪ 入路：经心尖入路
▪ 球囊扩张策略：无需球囊扩张
▪ 所选瓣膜类型：J-Valve
▪ 瓣膜型号：29mm
手术策略考量：
1.从CT评估情况来看，患者室间隔存在明显的增厚与突出，且瓣叶从根部开始突出明显，经心尖植入瓣膜后会导致室间隔压迫，需警惕术后传导阻滞的发生。拟在术后心尖切口位置处缝合一根外科临时起搏导线作为备用，若在住院期间观察到患者出现明显的左束支传导阻滞，甚至Ⅲ度传导阻滞，可及时为患者安装起搏器。
2.关于瓣膜的选择，虽然患者瓣环周长折算直径仅25.9mm，并且LOVT较小，但是其瓣上2mm到瓣上8mm直径迅速增大（26.8mm→31.4mm），为使定位件与瓣膜支架间形成夹持瓣叶的效果，选择采取oversize策略，植入29mm瓣膜。若选择27mm瓣膜，出现瓣膜移位可能性较高。加之患者本身就存在右束支传导阻滞，综合考虑下，选择29mm瓣膜更能保证手术顺利完成。
手术过程及操作要点
➤心尖位置确定及荷包缝合
▲数字减影血管造影（DSA）下定位心尖位置
▲悬吊心包后显露心尖区域
▲心尖荷包六边形缝合
手术操作要点：
本例患者左心明显增大，心尖向左下移位，此时应在DSA透视下确定心尖位置，而不是通过肋间来定位。
切口大小能放置肋骨撑开器即可，若切口偏下，可在心脏后垫小纱球来调整心尖位置至切口正中，心尖部随心脏收缩而旋转的心脏裸区为最佳位置，通常围绕该区域缝合直径大概1cm的荷包。
若患者心尖被脂肪覆盖，可以用功率较小的电刀分离或去除心尖部位直径大概1cm区域脂肪组织，彻底显露心尖的肌性组织。若脂肪内有出血，需要及时抽吸干净，防止心外膜脂肪下血肿的形成。
➤导丝跨瓣建立瓣膜植入轨道
▲经股动脉鞘送入“猪尾”导管至主动脉根部
▲导丝进入升主动脉
▲导丝紧贴室间隔
跨过主动脉瓣口
▲沿导管将导丝
送入髂动脉平面
▲主动脉根部造影
手术操作要点：
经心尖荷包正中送入穿刺针，针尖垂直于心肌刺入。心室收缩能见鲜红的氧合血喷出可以初步确定进入左室。当确定有鲜红血液喷出时，保留穿刺鞘退出穿刺针，送入导丝尝试跨过主动脉瓣口，过瓣后用TEE确认导丝是否缠绕二尖瓣腱索。若在超声下看到导丝紧贴室间隔进入升主动脉，说明没有缠绕腱索；若看到导丝是靠二尖瓣前瓣侧进入升主动脉，大概率缠绕了腱索。如果存在缠绕，应撤出导丝，避开缠绕后重新跨瓣。
DSA下沿导管将导丝送入髂动脉平面，可避免后续操作过程中导丝进入腹腔重要分支血管导致损伤，经加硬导丝交换成16F 鞘管，一方面可扩张穿刺点以利于植入器顺利进入，另一方面可以装载球囊用于预扩和后扩。单纯AR患者绝大多数情况下无需球囊预扩。
对窦部较大，主动脉瓣反流严重的患者，可以通过适度提升“猪尾”导管位置，使三个冠状窦显影清晰。
➤瓣膜定位及释放
▲定位件入窦、下拉瓣膜
▲瓣膜释放前造影确认
▲瓣膜释放
▲术后造影
手术操作要点：
建立轨道后，沿加硬导丝送入瓣膜植入器。若放置瓣膜规格较大，还需在鞘管周围放射状切开3-4个方向，便于植入器进入。如送入过程中遇到较大阻力，患者既往无心梗，可能是心外膜切口过小；若患者曾心梗，可先用扩张器或小规格植入器，再送入目标瓣膜植入器。
确定人工瓣膜及定位件位于主动脉瓣环平面以上，将“猪尾”导管拉至升主动脉远端。旋转操作键1，释放出定位件，调整定位件方向，使其对准3 个瓣窦，回拉植入器使3个定位件分别进入主动脉瓣窦内。如3个定位件方向与造影时的主动脉窦基本对应，且随着瓣膜活动3个定位件活动幅度一致，则大概率正确捕获主动脉瓣叶。然后旋转操作键2，在定位件没有明显形变情况下，将瓣膜下拉至瓣环平面，如瓣膜下拉过程中定位件发生较大形变，则可能定位件不在正确位置，需重新调整。瓣膜到瓣环平面后将“猪尾”导管送入主动脉窦，造影确定定位件和瓣膜位置是否正确，如位置不正确则重复上述过程直到造影确认位置正确。
释放瓣膜时技术要领：术者左手稳住植入器，要尽量地贴在胸口处，保证左手不会在瓣膜释放过程中发生移位；右手打开操作键3释放瓣膜时，建议快速释放，一次性到位。
本例患者是高飞瓣概率的患者，术后造影可见瓣膜位置较高，这是由于患者室间隔增厚，瓣膜无法放置至更深位置，所以术前选择29mm瓣膜，预计通过定位键和瓣叶之间的夹持来稳定瓣膜，用瓣叶根部来锚定，这样既能够防止传导阻滞，又能够保证瓣膜不发生移位。实际手术过程中瓣膜放置位置合适，未发生移位，心电图未见传导阻滞，手术效果满意。
➤围术期管理
首先需要特别注意的是，在关闭切口之前，一定要收紧心尖荷包，打结止血，打结时注意张力适当，达到止血效果即可，避免过度收紧造成心肌撕裂。通常两个荷包打结可达到满意止血效果，如果觉得荷包不稳定，不管有没有看到出血，均建议使用带垫片4-0 聚丙烯缝线跨切口进行褥式缝合，务必保证心尖部位无出血。接着冲洗心包腔和胸腔，安置小口径胸腔引流管，建议切口处行肋间神经阻滞或其他胸壁神经阻滞，减少术后疼痛。然后逐层关闭切口。
多数情况下，术后引流出血量多，可能是以下两个地方出血：一个是术中切除脂肪垫时容易出血，所以一定要小心操作，并且将能看到的所有血管进行电凝止血。另外一个是在切肋间肌时，要避免紧贴肋骨上下缘，若紧贴肋骨进行切口，用肋骨撑开器撑开肋骨后可能会导致肋骨骨折出血，造成止血困难。因此在沿肋间隙切开肌肉组织进入胸腔时，在肋骨上缘及下缘均要保留一定的肌肉，这样关闭胸腔之后，出血概率较小。通常情况下，当术后次日观察到引流管的引流量低于50ml时，即可考虑拔除引流管。
此外，为降低术后发热风险，首先应确保手术在标准洁净手术室进行，洁净度100级。其次，无论是外科团队还是内科团队，都必须严格执行无菌操作。此外，应尽量缩短手术操作时间。在逐层关闭切口过程中，每缝合一层，均用热水进行冲洗，可减少污染。
团队介绍
四川大学华西医院心脏外科微创瓣膜团队由副院长、心脏外科主任医师郭应强带领，是一支集临床多学科的医、护、技融合创新的团队。该团队开创了中国经心尖穿刺导管内主动脉瓣膜置换术（TAVR）的治疗模式，成为全球手术例数最多的主动脉瓣关闭不全TAVR治疗团队，在TAVR治疗复杂高危主动脉瓣膜疾病方面处于全国领先水平。
在不断地探索和研究中，团队开创了一系列先例：组建完成中国首个以心外科医生为核心的多学科TAVR团队，团队成员包括心外科、心内科、超声、麻醉、影像等亚专业专家，并共同探索了一系列行之有效的方法。制定我国首部《心尖入路经导管主动脉瓣植入手术操作规范》，建立了国内首个经心尖TAVR教学基地和规范的老年瓣膜病全程管理队列，定期举办老年瓣膜病患者“瓣友会”，全面推进老年瓣膜病患者全程管理。在国内外百余家顶尖医院（包括港台地区、韩国、加拿大、美国多家世界顶尖医学中心）推广经心尖TAVR治疗技术，积极推动优质医疗资源扩容下沉，工作获得了心血管内外科同行的高度评价和广泛认可。
专家简介
郭应强 教授
四川大学华西医院
四川大学华西医院副院长
心脏外科主任医师，教授，博士生导师
教育部长江学者特聘教授
国家卫生健康突出贡献中青年专家
四川省医学会胸心血管外科专委会候任主任委员
美国胸外科学会（AATS）会员
国际微创心胸外科学会（ISMICS）会员
四川省国际医学交流促进会 副会长
健康四川促进会副会长
国家心血管病专家委员会微创心血管外科专业委员会副主任委员
《中国胸心血管外科临床杂志》编委
《中国体外循环杂志》副主编
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