文献速递 | 镍钛合金与新型可降解封堵器治疗卵圆孔未闭相关偏头痛的疗效与安全性比较：一项回顾性队列研究

¹同济大学医学院附属上海东方医院心内科，中国上海，²上海交通大学医学院附属胸科医院心内科，中国上海，³同济大学医学院附属上海东方医院检验科，中国上海

偏头痛是一种常见的慢性神经系统疾病，影响全球约15%人口，女性患病率明显更高（1）。其特征为反复发作的致残性头痛，常伴随恶心、畏光和畏声，严重影响生活质量并构成了较大的公共卫生挑战（2）。近年来，大量研究发现卵圆孔未闭（PFO）与偏头痛存在显著关联（3-6），这促使学界探索经导管PFO封堵术在偏头痛治疗中的潜在价值。

PFO是成人中最常见的先天性心脏异常，约20%-35%人群存在该现象，其源于胎儿期卵圆孔未能完全闭合，形成潜在的右向左心房分流（7,8）。这种分流使得反常栓塞和血管活性物质（如血清素和缓激肽）可绕过肺循环直接进入体循环（9,10）。目前提出的PFO致偏头痛机制包括：微栓子触发的皮质扩散性抑制、未经过滤的血管活性物质导致血管调节异常、大脑自动调节功能受损以及遗传易感性（11-14）。

多项观察性研究和临床试验已探讨PFO封堵术治疗偏头痛的疗效。自首例报道瑞士潜水员PFO封堵后偏头痛缓解（15）后，PFO与偏头痛的关联既引发关注，却也伴随争议。为验证PFO封堵对偏头痛症状的潜在获益，多项小型随机试验已开展，包括MIST试验（采用STARFlex技术的偏头痛干预）（16）、ESCAPE偏头痛试验（17），以及近期的PRIMA试验（先兆性偏头痛患者PFO经皮封堵）（18）和PREMIUM试验（应用Amplatzer PFO封堵器对比药物治疗对偏头痛患者头痛缓解的前瞻性随机研究）（19）。如PREMIUM试验所示，PFO封堵虽未达到主要终点，即降低频繁偏头痛患者的发作频率，但封堵组患者头痛天数显著降低，表明有症状改善的趋势。然而，结局的异质性提示需进一步研究以明确最可能获益的特定患者亚群（20）。

尽管镍钛合金封堵器有效，但其可能通过微血栓或镍过敏诱发偏头痛（21）。近十年来，可降解封堵器技术因其更优的生物相容性和体内逐渐降解的特性，成为经导管PFO封堵的新选择（22-25）。然而，传统镍钛合金封堵器与新型可降解封堵器的相对疗效和安全性尚未完全确立，需要更全面的评估。

本回顾性队列研究旨在通过1年随访期评估两种封堵器对偏头痛预后的影响。采用经过验证的偏头痛残疾评估问卷（MIDAS），全面比较两种封堵器降低偏头痛严重程度的有效性，同时评估可降解PFO封堵器的安全性和有效性。这些发现将深化对PFO封堵术在偏头痛中治疗作用的理解，并为PFO相关偏头痛患者的装置选择提供临床决策依据。

本回顾性队列研究纳入2023年10月至2024年1月期间同济大学附属上海东方医院收治的PFO确诊偏头痛患者。患者纳入标准：（1）年龄18-75岁；（2）术前经右心声学造影（cTTE）筛查显示II-III级右向左分流（RLS），并经食道超声心动图（TEE）或心腔内超声（ICE）确诊；（3）根据《国际头痛疾病分类》（第三版）确诊偏头痛；（4）常规药物治疗无效；（5）同意接受经皮PFO封堵术；（6）经心内科、神经科及影像科多学科团队全面术前评估。排除标准：（1）存在其他明确病因的偏头痛或脑梗死；（2）抗血小板或抗凝治疗禁忌；（3）近4周内发生大面积脑梗死；（4）全身或局部感染、败血症或心腔内血栓；（5）计划妊娠、妊娠期或哺乳期；（6）肺动脉高压或依赖PFO维持循环；（7）可能影响研究结果的严重合并症（如重度心血管疾病、肾功能衰竭、自身免疫性疾病、肝功能异常、甲状腺疾病或糖尿病）；（8）同时参与其他可能干扰本研究的临床试验。

本研究经上海东方医院伦理委员会批准（批号：2024YS-181），并注册于中国临床试验注册中心（注册号：ChiCTR2500097046）。所有操作遵循《赫尔辛基宣言》及其修订版，患者或其法定监护人均签署知情同意书。

所有封堵治疗均符合经皮PFO介入封堵指征（26）。采用两种镍钛合金封堵器，以及可降解PFO封堵器（Memosorb^®，上海形状记忆合金材料有限公司）。可降解封堵器由可降解材质组成，镍钛金属封堵器由镍钛合金骨架组成。可降解封堵器由双盘结构组成，由聚对二氧环己酮（PDO）单丝构成骨架，双盘内覆以聚乳酸(PLA)膜；镍钛合金封堵器为镍钛结构。该独特设计使封堵器能够以管状构型输送，随后可转变为伞状结构以实现缺损闭合。PFO封堵器型号和尺寸的选择主要基于以下因素：PFO的解剖学特征、临床复杂程度、患者个体因素以及患者偏好，以确保获得最佳封堵效果和满意度。PFO封堵术在X线透视引导下进行，并辅以经食道超声心动图(TEE)或心腔内超声(ICE)实现实时成像和手术监测。

Memosorb^®封堵器（上海形状记忆合金材料有限公司）采用创新输送系统：输送钢缆与成型线协同作用，使封堵器从鞘管推出后形态转变为完全展开的伞状结构。该封堵器配备的锁定成型设计可在释放过程中保持封堵器位置稳定，确保其始终保持在正确解剖位点。

手术操作首先经股静脉（或其他适宜血管入路）建立通路，再置入长鞘作为封堵器输送通道。术中使用X线透视联合超声引导确保精确定位。临床实践中，PFO封堵器型号的选择不仅取决于测量的PFO直径，还需综合考虑可能影响封堵效果的复杂解剖特征，包括：长隧道型PFO（隧道长度≥8 mm）、房间隔瘤（ASA）、继发隔厚度≥10 mm、显著欧氏瓣或希阿里网结构、多左房出口，以及主动脉根部扩张导致的解剖变形（27）。对这些特征的仔细评估对确保充分覆盖缺损和实现有效封堵至关重要。封堵器通过装载器和输送鞘送入心腔，从输送鞘释放后，其左盘首先呈现球形（详见补充视频），随后通过牵拉成型线使其成形为盘状结构。确认左盘形态后，继而释放右盘。随着牵拉成型线并同步前抵输送钢缆，整个封堵器最终形成"双伞"构型。当成型环从封堵器铆头中被拉出时，封堵器即被牢固锁定于最终形态。随后剪断并抽出成型线（完整释放过程见补充材料）。

根据所选封堵器类型，患者被分为镍钛合金组和可降解组。记录手术成功率及并发症情况。术后常规行经胸超声心动图（TTE）和12导联心电图检查。两组患者采用相同的抗血小板治疗方案：PFO封堵术前及术后均未给予负荷剂量抗血小板药物，自术后第一天开始，所有患者接受为期6个月的双联抗血小板治疗（阿司匹林100 mg每日一次联合氯吡格雷75 mg每日一次），之后改为阿司匹林100 mg每日一次或氯吡格雷75 mg每日一次单药治疗6个月，总抗血小板持续时间为12个月。若随访期间未发生血栓事件，12个月后停用抗血小板治疗。

本研究的综合随访方案可对基线特征、术后疗效、安全性及封堵器短期性能进行全面评估。

术前收集患者基线资料，包括性别、年龄、身高、体重、血压、心率、血液检测结果，以及超声心动图参数（心腔基础径线、左心室功能保留情况和肺动脉压力）。通过经食道超声心动图（TEE）进行术前PFO形态学评估，术中采用心腔内超声（ICE）测量具体尺寸。术后1、3、6及12个月进行随访，其中残余右向左分流（RLS）分级在术后6个月和12个月时通过右心声学造影（cTTE）评估。偏头痛严重程度采用偏头痛残疾程度评估问卷（MIDAS）在术前及术后3、6、12个月进行评估。封堵器双盘面积在出院时及术后1、3、6、12个月时通过经胸超声心动图（TTE）的四腔心切面进行测量。主要终点是比较镍钛合金组与可降解组术后偏头痛缓解情况（定义为MIDAS评分降低≥50%）。虽然临床实践中通常采用每月头痛天数（MHD）减少≥50%或评分降低≥30%作为改善标准，但考虑到PFO封堵是有创的器械植入治疗，我们认为需要采用更严格的疗效阈值。由于MIDAS评分包含偏头痛影响患者日常生活和工作的具体天数，因此本研究将显著改善定义为MIDAS评分降低≥50%，这一标准更符合PFO封堵治疗的有创特性和长期干预目标（28）。次要目标是评估可降解PFO封堵器植入后的短期安全性，包括严重器械相关不良事件（SADEs）和残余右向左分流率。SADEs包括：心脏骤停、心脏压塞、心内膜炎、器械表面血栓形成、封堵器脱落、血管并发症、新发心律失常，以及其他可能与植入器械或手术操作相关的心脏或全身事件。

符合正态分布的连续变量以均数±标准差表示，非正态分布连续变量以中位数（四分位距，IQR）表示，计数资料以频数和/或百分比表示。正态分布连续变量的组间比较采用两独立样本t检验，非正态分布连续变量采用Mann-Whitney U检验。分类变量的数据比较采用Pearson卡方检验、校正卡方检验或Fisher确切概率法。采用Kaplan-Meier曲线进行生存分析，将生存时间定义为从术后首日随访至事件发生的时间间隔。失访或死于非相关原因的患者予以排除。生存曲线的差异比较采用Log-rank检验或Breslow检验。

所有统计分析采用SPSS 27.0软件（IBM公司，美国纽约阿蒙克）完成，部分结果通过Graphpad Prism 10.4呈现。所有显著性检验均为双尾检验，P值<0.05被认为具有统计学意义。

研究初期共筛查168例接受PFO封堵术的偏头痛患者。排除4例I级右向左分流患者后，164例患者符合进一步评估标准。根据封堵器类型将患者分为两组：镍钛合金组（n=81）和可降解组（n=83）。镍钛合金组中，4例患者因近4周内发生大面积脑梗死（n=3）或参与其他临床试验（n=1）被排除，最终77例纳入分析；可降解组中，2例因近期大面积脑梗死被排除，最终81例完成随访（图1）。

所有入组患者均按计划完成基线、术后1个月、3个月、6个月及12个月的随访评估。每次随访均包含经胸超声心动图（TTE）、右心声学造影（cTTE）和偏头痛残疾评估量表（MIDAS）检查，分别用于评估残余分流和偏头痛严重程度。至12个月随访终点，镍钛合金组完成随访68例，可降解组完成71例（表1）。

两组患者在人口统计学和临床特征方面总体匹配良好，仅年龄和血清肌酐水平存在显著差异（表1）。镍钛合金组和生物可吸收组中男性患者的比例相当（分别为 37.66% 和 25.93%；P = 0.113）。可降解组患者年龄显著低于镍钛合金组（45.58±12.31岁 vs 51.55±11.24岁，P=0.009）。两组在身高、体重、BMI、基础疾病（高血压、糖尿病、脑梗死、高脂血症）、吸烟史、心脏病史、生理参数（心率、收缩压、舒张压）及抗血小板药物使用等方面均无显著差异。肝功能指标显示，镍钛合金组AST水平略高且有统计学意义（P=0.040），ALT虽有升高趋势但未达显著水平。血清肌酐检测中，镍钛合金组数值反而更低（P=0.003）。C反应蛋白（CRP）水平两组相当（P>0.05）。

经胸超声心动图参数在镍钛合金组（n = 77）和可降解组（n = 81）之间进行了比较，结果总结如下（表2）：镍钛合金组与可降解组在左心房（LA）直径方面无显著差异（31.49 ± 2.36 mm vs. 32.00 ± 2.60 mm，P = 0.225），左室收缩末期内径（LVSD）和左室舒张末期内径（LVED）在两组间相当（分别为P = 0.068和P = 0.073）。两组均显示正常的左室射血分数（LVEF），镍钛合金组（65.49% ± 1.68%）与可降解组（66.01% ± 1.14%）之间无显著差异（P = 0.108）。肺动脉收缩压（PASP）在两组间相似（22.93 ± 7.14 mmHg vs. 23.66 ± 7.36 mmHg，P = 0.527）。

表3A展示了通过经食道超声心动图评估的两组患者PFO形态学特征。分析结果显示，在比较镍钛合金组与可降解组时，PFO分离直径、隧道长度、房间隔瘤（ASA）存在率及欧氏瓣比例等参数均无统计学显著差异（P＞0.05）。复杂PFO比例在两组间相当（镍钛合金组63.64% vs. 可降解组55.56%，P=0.301）。两组患者的基线PFO形态学特征（包括直径、隧道长度以及房间隔瘤和欧氏瓣等伴随特征）均保持良好平衡。这些结果表明，两组患者在PFO复杂程度和解剖结构特征方面相当，从而确保后续结果分析不受基线形态学差异的影响。

表3B提供了镍钛合金组与可降解组手术数据的对比分析。封堵器型号的选择受PFO分离宽度、隧道长度及其结构的影响，在尺寸和形态合适的前提下，患者可自主选择封堵器材质。在镍钛合金组中，最常使用的封堵器型号为24/24 mm，占病例的62.34%。第二常用的型号是18/25 mm，该型号具有不对称的左右盘结构。可降解组中最常见的封堵器型号同样为24/24 mm（83.95%）。两组中使用最小型号封堵器（18/18 mm）的比例相当（镍钛合金组9.09% vs 可降解组8.64%）。18/18 mm和34/34 mm封堵器在两组中的使用频率均为最低，这反映了它们在研究人群中的有限适用性。

在手术过程中，镍钛合金组与可降解组在X线曝光时间和辐射剂量方面未观察到统计学显著差异（透视时间分别为284.35±96.78秒和311.41±103.01秒，P=0.091；辐射剂量分别为35.04±13.68 mGy和38.91±20.35 mGy，P=0.547）。镍钛合金组的手术时间略短于可降解组（31.61±2.89分钟 vs 32.51±3.43分钟），但这一差异无统计学意义（P=0.095）。两组的平均住院时间相近，镍钛合金组为4.54±2.36天，可降解组为4.56±2.47天（P=0.169）。两组的手术成功率均为100%，表明两种封堵器在PFO封堵中均具有有效性。镍钛合金组与可降解组的手术特征大体相当，均取得了优异的手术成功率。尽管手术时间存在轻微差异，但这种差异无统计学意义，强调了两种封堵器在临床实践中的总体可行性。

镍钛合金与可降解封堵器均展现出优异的安全性特征，围手术期并发症发生率较低（表4）。在镍钛合金组与可降解组中，封堵术期间及术后24小时内均未发生心脏骤停、心包填塞、心内膜炎或封堵器表面血栓形成等严重并发症。唯一具有统计学意义的差异是可降解组出现1例封堵器脱落。两组血管并发症与新发心律失常发生率相当，且均未出现神经系统事件。

术后心律失常在两组中均为罕见的器械相关并发症。镍钛合金组3例（3.90%）、可降解组5例（6.17%）患者出现植入后新发心律失常，差异无统计学意义（P=0.772）。观察到的心律失常具体类型包括：一过性心房颤动（镍钛合金组2.60% vs 可降解组3.70%）以及早搏（镍钛合金组1.30% vs 可降解组3.70%）。所有心律失常事件均通过保守治疗缓解。在12个月随访期间，两组均未发生完全性房室传导阻滞。这些发现充分证实了两种封堵器用于PFO封堵的总体安全性。

通过超声心动图成像评估了生物可降解封堵器的降解过程。在每次随访时测量左、右盘的值。数据表明，由于其生物可降解的特性，生物可降解封堵器的尺寸逐渐减小。这种降解过程突显了植入后两种封堵器的不同特征。在3个月时，超声心动图显示生物可降解封堵器在相邻心内膜处突出为高回声区；然而，在6个月的随访中，它与周围的心内膜齐平（图2A-F）。值得注意的是，在12个月的随访中，超声心动图显示某些患者的房间隔上没有高回声区。在经胸超声心动图四腔心切面中，左盘的直径从出院时的24.60±4.09毫米减少到12个月时的2.35±1.58毫米，而右盘则从24.30±5.08毫米减少到3.82±2.21毫米，表明左盘的降解速度比右盘更快（图2J、K）。通过观察高回声区域面积的减小情况对降解过程进行了量化，这种减小在可生物降解封堵器的两个圆盘中都很明显。可生物降解封堵器尺寸的减小是一个关键特征，反映了材料的逐渐吸收，这可能对某些患者群体的长期预后有益。详情见补充表S1。

补充表S2中的分析比较了镍钛合金组和生物可降解组患者在经皮卵圆孔未闭封堵术前及术后6个月和12个月的残余卵圆孔分流（RLS）分级。两组患者术前RLS分级均为III级的占多数，镍钛合金组为63.64%，生物可吸收组为59.26%。镍钛合金组RLS分级为II级的占36.36%，生物可降解组占40.74%（图3）。术前两组RLS分级分布无显著差异（P=0.572），术后6个月（P=0.907）和12个月（P=0.414）亦无显著差异。术后6个月，镍钛合金组无残余分流（RLS分级0级）的患者比例增加至22.54%，生物可降解组增加至22.97%。镍钛合金组RLS分级为I级的患者比例增加至39.44%，生物可吸收组增加至39.19%。两组RLS分级为II级和III级的患者比例均显著下降，镍钛合金组RLS分级为III级的患者比例为9.86%，生物可降解组为8.11%。镍钛合金组和生物可降解组分别有28.17%和29.73%的患者在术后6个月时分流等级为II级（图3）。在术后12个月时，两组中大多数患者实现了完全闭合（分流等级为0级），镍钛合金组和生物可降解组的完全闭合率分别为64.71%和57.75%。仅有少数患者存在残余分流：镍钛合金组中分流等级为II级的患者占11.76%，分流等级为III级的患者占5.88%；生物可降解组中相应比例分别为14.08%和7.04%（图3）。两种封堵器均实现了较高的完全闭合率（RLS 0级），差异无统计学意义，表明两种封堵器在实现卵圆孔未闭闭合方面均有效。封堵术后RLS的图像变化由cTTE显示，见图2G-I。

为了明确卵圆孔未闭（PFO）相关偏头痛患者植入封堵器的治疗效果，进行了随访评估。术后评估显示，偏头痛特异性药物的使用剂量和频率较术前均未增加。在封堵术前，镍钛合金组和可降解组的MIDAS评分无显著差异（P=0.138；补充表S3）。两组患者在卵圆孔封堵术后偏头痛严重程度均显著改善。可降解组的MIDAS评分从封堵术前的41.54±17.18降至封堵术后12个月的10.07±8.81。而镍钛合金组的MIDAS评分从术前的38.09±20.26降至封堵术后12个月的10.74±8.81（P<0.01）。在随访期间，两组患者在封堵术后3个月、6个月和12个月的MIDAS评分均无统计学显著差异（分别为P=0.245；P=0.299；P=0.236；图4A）。

Kaplan-Meier（KM）曲线比较了镍钛合金组和可吸收组的非偏头痛缓解率（图4B）。该分析基于偏头痛缓解的标准，即MIDAS评分降低≥50%。两组之间的比较表明，在12个月的随访期间，两组的偏头痛缓解率无统计学显著差异（P=0.644）。在12个月时，两组的大多数患者均获得了显著缓解，这表明在研究人群中，两种封堵器在缓解偏头痛方面同样有效。

此外，我们还进行了亚组分析以评估这种关联。在卵圆孔未闭封堵术后仍有中重度残余分流的患者中，58.3%的患者报告偏头痛症状无改善。这一比例明显高于残余分流为无或轻度患者组41.7%的无应答率。两组之间的差异具有统计学意义（P<0.001）。这些发现表明，存在显著残余分流可能与卵圆孔未闭封堵术对偏头痛的治疗效果降低有关，从而支持了实现完全或近乎完全封堵对于获得最佳临床效果的重要性。

这项回顾性队列研究的主要发现表明，在经过1年的随访后，镍钛合金和可降解的卵圆孔未闭封堵器在缓解特定卵圆孔未闭患者的偏头痛严重程度方面效果相当，这从MIDAS评分的改善情况可以看出。两种封堵器均表现出良好的安全性，围手术期并发症发生率低。因此，在治疗伴有偏头痛的卵圆孔未闭患者时，新型可降解封堵器似乎具有与传统镍钛合金封堵器相当的治疗优势。

研究队列的基本特征在镍钛合金封堵器组和可降解封堵器组之间观察到是相当的。两组之间唯一显著的差异与年龄和血清肌酐水平有关。具体而言，可降解封堵器组的患者明显更年轻，且血清肌酐水平更低。由于担心永久性异物长期存在可能导致慢性炎症或与封堵器相关的并发症，年轻患者可能更倾向于选择可降解封堵器。年轻患者往往更活跃且更注重健康，他们可能更倾向于选择能将这些风险降至最低的装置，而生物可降解封堵器具有随时间逐渐被吸收的优点。值得注意的是，这种观察到的年龄差异并未导致其他基线临床或生理参数出现显著差异。这些发现支持了这样的结论：两组患者在基线时是可比的，任何观察到的结果差异都应归因于所使用的封堵器类型，而非潜在的人口统计学或临床差异。此外，该研究还表明，在与卵圆孔未闭相关的偏头痛患者中，女性患者所占比例过高，这表明女性患者患病率更高（29）。

两组在包括封堵器型号和尺寸选择、手术时间和住院时长在内的手术结果方面大体相当。生物可降解封堵器组和镍钛合金封堵器组的手术成功率均为100%，这表明这两种封堵器在卵圆孔未闭封堵术中的可行性和安全性。生物可降解封堵器组手术时间略有缩短，但差异无统计学意义，表明使用生物可降解封堵器不会增加手术负担，可在临床实践中应用。两组的辐射暴露时间和剂量也相似，进一步证明了这两种封堵器在总体手术操作上的可比性。

目前，在封堵器相关血栓形成方面，可降解封堵器在临床实践中应用不久，因此其长期安全性数据仍有限。为确保患者安全，本研究中我们的抗血小板治疗方案（DAPT类型和持续时间）与金属封堵器的治疗方案保持一致。我们认同可降解装置的一个潜在优势可能是缩短DAPT持续时间的可能性。然而，我们认为任何抗血小板策略的调整都应基于可靠的长期随访数据。我们将更新稿件，加入对此考虑的讨论以及未来研究评估最佳方案的必要性。接受生物可降解装置的患者中双联抗血小板治疗方案。在我们的研究中，并未常规进行经食管超声心动图（TEE）随访检查；取而代之的是，在随访评估中使用了经胸超声心动图（TTE）和右心声学造影图（cTTE）。虽然TTE能够检测到明显的血栓，但它可能无法识别出TEE可能发现的较小或更细微的血栓。这种方法学上的差异可能在一定程度上解释了为何我们报告的术后血栓形成率低于其他研究（如杜等人（23）和何等人（25）的研究）所报告的比率。

唯一值得注意的并发症是可降解组中出现的一例封堵器脱落，该情况仅发生在一名患者身上，并未显著影响可降解封堵器的整体安全性。该患者患有长隧道型卵圆孔未闭，隧道长度为11毫米，且无其他解剖学异常。封堵器脱落与卵圆孔未闭的解剖特征或封堵器的选择无关。封堵器脱落很可能是由于在手术过程中未能及时撤线，从而可能影响封堵器的释放以及稳定定位。如果封堵器展开后未能及时撤线可能会产生机械应力或使封堵器移位，从而导致脱落。幸运的是，这一问题在手术过程中被及时发现，封堵器得以重新定位，并顺利重新置入新的可降解封堵器，未对患者造成明显延误或伤害。在发现脱落情况后，重新置入过程顺利进行，患者未出现重大并发症。这一孤立事件为改善手术结果提供了宝贵的经验教训。在PFO封堵器植入过程中，建立细致且标准化的操作流程，包括在取出前对成型线和封堵器稳定性进行严格监测，对于防止封堵器脱落至关重要。通过熟悉操作步骤，并在植入过程中仔细检查设备和成型线，可以有效避免类似性质的并发症。此外，本例中可降解PFO封堵器的成功再植入，证实了按照既定规程使用该封堵器的安全性和有效性，从而为改进临床实践和降低未来类似事件的风险提供了宝贵的见解。

两组患者术后均观察到心律失常的发生情况，包括短暂性心房颤动（AF）和早搏，但均未出现完全性房室传导阻滞。这些心律失常表现为短暂发作，经保守治疗后均得以缓解，这一结果与先前有关卵圆孔未闭封堵术结局的研究结果一致（6,30）。这些发现进一步证明了两种封堵器的安全性，未报告与封堵器相关的重大并发症（31）。此外，理论上可降解封堵器有望显著降低卵圆孔未闭封堵术后与镍过敏相关的“器械综合征”的发生率（32）。我们认为，对于有金属过敏史或疑似镍过敏的患者，在选择含镍钛合金的封堵器时应谨慎考虑。新兴的可降解封堵器等替代产品可能会降低镍相关不良反应的风险，有望成为未来封堵器研发的一个有前景的方向（33）。然而，由于缺乏明确的镍诱导装置综合征诊断标准，本研究并未评估此类结果。尽管大规模的证据仍不足，但在卵圆孔未闭封堵术患者的术前评估和长期管理中，对镍过敏的认识仍十分重要。

镍钛合金和可降解封堵器均实现了较高的卵圆孔未闭（PFO）完全闭合率，在6个月和12个月时两组的残余分流率无显著差异。这表明这两种封堵器在实现PFO封堵方面均有效。封堵器尺寸的减小并未影响其维持PFO封堵的能力，可降解封堵器组中残余左向分流（RLS）0级和I级的比例与镍钛合金组相当。这些发现与之前关于可降解封堵器的研究结果一致，证实这两种封堵器可实现有效封堵PFO，表明它们都能提供持久可靠的治疗效果。

术后6个月和12个月时，两种封堵器均显著降低了偏头痛的严重程度。可降解封堵器组的MIDAS评分下降幅度与镍钛合金组相当，这表明可降解封堵器在治疗与卵圆孔未闭相关的偏头痛方面同样有效。重要的是，两组偏头痛改善情况无统计学显著差异，表明可降解封堵器与镍钛合金封堵器具有相当的治疗效果。此外，我们报告的残余分流率高于杜等（23）（严重残余分流率为4.5%）和何等（25）（中度至重度残余分流率为3%）的研究结果。这种差异可能由多种因素造成。鉴于我们研究中复杂解剖特征的高发生率，解剖变异已知会增加封堵操作的技术难度，并提高残余分流的可能性。在另一项研究（Chunying Ji等，《中国循环杂志》2024年）中，我们的数据与他们的发现（34）相对一致。鉴于各中心之间可能存在合理差异，进一步探索术后RLS将受益于多中心研究数据。此外，Ilkay Erdogan等人的研究显示，通过房间隔穿刺术闭合PFO可降低长通道型PFO的残余分流率（35）。包含这一信息可能表明，在未来的研究中，采用房间隔穿刺术而非穿通道的方法可能会使可生物降解的PFO封堵器更安全。

尽管我们的研究结果表明，显著残余分流的存在可能与卵圆孔未闭封堵术治疗偏头痛的效果降低有关，这凸显了实现完全或近乎完全封堵对于获得最佳临床效果的重要性。然而，我们也观察到，在某些情况下，尽管残余分流显著减少，但偏头痛症状并未改善。这表明偏头痛的缓解不能仅用残余分流的程度来解释。需要开展样本量更大的研究，进行详细的单变量和多变量回归分析以及亚组分析，以确定卵圆孔未闭封堵术后影响偏头痛预后的其他因素，例如封堵器的大小以及偏头痛的亚型（有先兆或无先兆）。

这项研究突显了生物可降解封堵器作为卵圆孔未闭封堵术中镍钛合金封堵器可行替代品的重要性日益凸显。尤其是在年轻患者或担心长期体内留存异物的患者中。通过超声心动图对生物可降解封堵器的降解过程进行了评估，结果显示封堵器的尺寸随时间推移呈持续且预期的逐渐减小趋势。这种逐渐降解的过程与内皮化同步进行，最终只留下正常组织，没有残留的结构异常，这与该封堵器的设计和预期功能相符，即尽量减少长期异物的存在，这可能对长期预后有益，特别是对于年轻患者或担心终身植入物的患者而言。在我们的研究中，我们假设了几个可能导致生物可降解封堵器左右盘降解速率不同的潜在机制。一种可能性是局部微环境的差异，例如pH值或酶活性的不同，可能会影响降解速率。此外，左盘可能受到不同的血流动力学或剪切应力影响，这也可能影响其降解。与此同时，这两种封堵器在疗效和安全性方面相当，这使得临床医生能够根据患者的个人偏好和临床情况来选择装置。随着可降解技术的不断发展，它有望为接受卵圆孔未闭封堵术的患者提供更多治疗选择。

然而，本研究存在若干局限性。首先，其回顾性设计和单中心的研究环境可能会影响研究结果的普遍适用性。此外，相对较短的随访期可能无法涵盖长期结果或并发症。因此，有必要开展前瞻性、多中心的研究，并延长随访时间，以验证这些发现，并进一步探究可降解封堵器在偏头痛治疗中的长期益处。

镍钛合金封堵器和可降解封堵器对于特定的卵圆孔未闭（PFO）封堵以治疗偏头痛均有效且安全，其在手术成功率、安全性以及偏头痛缓解方面效果相当。可降解封堵器具有可吸收的优势，降低了长期留置器械带来的风险。这些发现为可降解封堵器作为镍钛合金封堵器的有前景替代品提供了有力证据。有必要开展进一步研究以证实这些结果，并完善患者选择标准以优化治疗效果。