GW-ICC/AHS.25 | 难治性高血压与肾动脉去神经论坛：从药物新靶点到器械治疗，多维策略破解"难治"困局

西安交通大学第一附属医院的牟建军教授首先明确指出，难治性高血压是一个“管理概念”而非“疾病诊断概念”，许多难以控制的血压实则源于管理不当。他从医生、患者和卫生体系三个维度剖析了影响因素。医生层面，必须进行规范化管理，包括积极排查继发性高血压、干预影响血压的药物或疼痛等因素、提供个体化且可量化的生活方式指导，以及制定合理的个体化药物方案。他强调，在未进行充分的药物及管理优化前，不应草率转向RDN治疗。患者层面，依从性是核心，医生需通过充分的医患沟通、科普教育以及推广单片复方制剂（SPC）来提高患者的长期治疗依从性。

福建医科大学附属第一医院的林金秀教授系统梳理了难治性高血压的药物治疗新进展。他指出，在传统“三联”药物（RASi+CCB+利尿剂）基础上，第四种药物的选择正迎来革新。除了基于PATHWAY-2研究首选的盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），三大新靶点药物展现出巨大潜力：一是醛固酮合成酶抑制剂（ASI），如Baxdrostat，在Bax HTN研究中展现了强大的降压效果，尤其是对夜间血压的控制；二是双重内皮素受体拮抗剂（DERA），如Aprocitentan，起效迅速；三是靶向肝脏血管紧张素原的siRNA药物，如Zilebesiran，可实现半年一针的长效控制，但需联合利尿剂或CCB。他强调，第四线药物的选择应基于患者的肾素水平、心率等特征进行精准个体化。

广东省人民医院的冯颖青教授深入解析了内皮素受体拮抗剂的作用机制。她指出，内皮素-1（ET-1）是强效缩血管物质，其通过ETA受体介导血管收缩、增殖和炎症等“有害”效应，而通过ETB受体介导血管舒张和利钠等“有益”效应。早期拮抗剂因肝毒性及水钠潴留等副作用失败。新一代双重拮抗剂Aprocitentan在三期PRECISION研究中，证实了其在已接受三药治疗的难治性高血压患者中，仍能显著额外降低血压，且半衰期长达44小时，不良反应主要为可控的水肿，为临床提供了新的治疗选择。

北京大学人民医院的刘靖教授聚焦于醛固酮靶向治疗。她指出，传统MRA（如螺内酯）虽有效，但因竞争性阻断性激素受体等导致不良反应，限制了其在高血压治疗中的足量应用。而非甾体MRA（如非奈利酮）尚未获高血压适应症。真正的突破在于“上游”抑制，即高选择性醛固酮合成酶抑制剂（ASI），如Baxdrostat和Lorundrostat。此类药物特异性抑制CYP11B2，几乎不影响皮质醇合成，从而规避了传统MRA的副作用。Bax-HTN和ADVANCE-HTN研究均证实，ASI在未控制及难治性高血压患者中能带来显著的额外血压降幅（约8-10mmHg），为难治性高血压管理提供了极具前景的新策略。

首都医科大学附属北京安贞医院的周玉杰教授生动展示了器械治疗（RDN）的进展。他回顾了从外科交感神经切除术到现代RDN的历史。RDN的原理在于利用射频能量（约60℃）选择性毁损肾动脉外膜4mm内的交感神经（45℃即失活），而不损伤血管内皮（65℃才受损）。他指出HTN-3试验的失败源于术者经验不足及消融策略缺陷。现代RDN技术强调使用多极导管（如螺旋、网篮）进行“应消尽消”的彻底消融，包括分支及副肾动脉。RDN可提供全天候、持久（10年随访数据）且独立于药物的降压效果，尤其适用于交感活性高、合并房颤、心衰或依从性差的患者。

中国医学科学院阜外医院的蒋雄京教授高屋建瓴地指出了RDN上市后面临的核心挑战。他强调，现有RCT研究显示RDN的平均降压幅度有限（对比假手术约4.4mmHg），且存在25-33%的无应答率。因此，上市后研究迫切需要回答：如何筛选出真正的“应答者”？（目前除高基线血压外尚无明确预测指标）；如何确立术中消融的“终点”？（即如何判断消融已足够）。他呼吁开展大规模真实世界研究，以验证国产设备的长期安全性（尤其是肾动脉变化）、有效性，并积极探索RDN在CKD、心衰、房颤及备孕女性等扩展人群中的应用价值。

上海交通大学医学院附属瑞金医院的许建忠教授深入阐述了RDN的双重机制，即同时阻断传出神经（减少肾素、利钠、扩血管）和传入神经（即刻降压）。他强调，RDN不仅是局部去神经，更是重塑了肾脏调节血压的核心功能。他指出，所有RDN试验的治疗组血压均下降，阴性结果源于假手术组的高反应。在多领域应用方面，RDN在心衰患者中显示出独立于降压的（可能源于神经内分泌改善）心功能获益；在CKD患者中（尤其是eGFR 20-40的患者）展现出安全降压的潜力；在房颤患者中，RDN联合PVI（肺静脉隔离）可能减少房颤复发，但需厘清血压下降的混杂效应。

重庆医科大学附属第二医院的黄晶教授分享了RDN新靶点的探索。他指出，当前经血管路径的RDN存在局限。新方向包括：1.靶向主肾神经节，可能效应更强但技术难度大；2.利用体外聚焦超声（FUS）等无创能量，但面临深度控制难题，其团队正探索更浅的“经肾门”超声消融路径；3.靶向肾盂传入神经，通过输尿管导管或体外超声阻断压力感知信号，初步显示良好降压效果；4.腹腔镜下肾动脉外周360°消融；5.联合肝动脉去神经，可能通过更广泛的内脏神经调节产生更强降压效应。这些探索旨在寻求更彻底、更精准的去神经策略。

山东大学齐鲁医院的卜培莉教授强调了RDN成功实施的关键在于严格的患者筛选。她详细解读了2025年中国共识中的禁忌症，包括严重的肾动脉结构异常（狭窄>50%、动脉瘤等）、eGFR<40（临床研究外）、6个月内急性心脑血管事件、妊娠及<18岁等。适应症则包括真正的难治性高血压（经ABPM确认）以及因药物不耐受或依从性极差导致控制不佳的患者。她指出，RDN的推广极大推动了高血压学科的规范化管理，术前必须完成对继发性高血压的全面排查和解剖可行性评估。她总结，RDN手术是规范化管理的“开始”而非“终点”，必须结合长期的随访管理和生活方式干预。