荆棘丛生处的二次开花：冠脉高风险患者Redo TAVR术

病史：

患者77岁男性，主因体检发现主动脉瓣关闭不全14年，TAVR术后3年，再发喘憋1月入院，患者14年前体检行心脏超声提示主动脉关闭不全(未见报告)，患者无症状，未进一步治疗。3年前患者无明显诱因出现胸闷症状，发作时无胸痛、心悸、恶心、呕吐等其他伴随症状，遂至当地医院就诊，行心脏超声示主动脉瓣重度狭窄并重度关闭不全，右股动脉切开行TAVR术，植入32号瓣膜，手术过程顺利。术后患者定期复查心脏超声，提示瓣膜功能良好。术后规律复查，瓣膜功能良好。1月前患者突发出现活动后喘憋，伴胸闷，下肢水肿，夜间不能平卧，至当地医院就诊，查NT-ProBNP：31280pg/dl，心脏超声提示人工主动脉瓣重度关闭不全，二尖瓣中重度关闭不全，三尖轻度关闭不全。当地医院予以利尿、改善心功能等药物治疗。现患者为进一步诊治至我科。

既往史：

存在高血压、糖尿病、高脂血症、陈旧性脑梗等病史。

体格检查：

体温36.℃脉搏82次/分、呼吸18次/分、血压110/54mmHg，正常面容，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音低，无明显湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，心率82次/分，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及舒张期杂音，二尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音，未闻及心包摩擦音，腹软无抵抗，双下肢无水肿。

化验结果：血常规：（-），CRP：7.05mg/L，CRP：0.051ng/ml，血培养阴性

UCG：LVEF：56%，LVEDD:67mm，LVESD:48mm，主瓣VC:8.1mm，TAVR术后 人工瓣膜毁损 主动脉瓣关闭不全（重度）并瓣周漏（轻度），二尖瓣重度反流，三尖瓣重度反流，肺动脉高压（轻度）

胸部CT：双肺多发小结节，双肺多发条索，双肺多发局限性肺气肿，心包及双侧胸腔积液。

主动脉CTA评估：

主动脉根部动图

基本径线

多平面测量

冠脉风险评估

入路评估

术前讨论：患者77岁老年男性，3年前行TAVR术，此次再发主动脉瓣关闭不全，经评估排除感染，考虑主动脉瓣生物瓣毁损，患者心衰重，消瘦、虚弱，经多学科讨论，TAVR in TAVR手术指征明确，考虑行TAVR in TAVR治疗，术前评估瓣架内径：瓣环26.6，LVOT 26.6，瓣架位于瓣环以下：5（无窦）-13（左窦）mm，左侧冠脉高度12.1，右侧13.4，左冠VTC5.3mm VT-STJ：0mm，右冠VTC4.4mm VT-STJ0mm, 主动脉弓部角度可，存在钙化，双侧髂股动脉内径可，右侧股动脉分叉位于股骨头平面中部 左侧股动脉分叉位于股骨头下缘中部，建议左侧入路，拟植入29号瓣膜，因患者冠脉风险大，需控制瓣膜植入深度，拟控制S3上缘位于启明第3-4个交接点处，同时需关注冠脉（Guidzilla预置保护）。

主动脉根部造影

冠脉造影

猪尾跨瓣

左冠保护下THV过弓及跨瓣

S3定位及植入

最终造影

入路检查

（1）TAVR in TAVR中需重点评估冠脉风险，相较于自体瓣膜评估，瓣中瓣植入过程中，需重点关注几个指标（图6）：coronary risk plane（CRP），New-skirt Plane（NSP），VTA：VTC，VTAoS，VTSTJ。主要原因在于人工瓣膜将会形成新的封堵平面，术前评估中需重点关注。

（2）需熟悉人工瓣膜挂瓣高度，本例患者植入启明瓣膜，其封堵挂瓣高度为Node 3至Node 6。

（3）球扩瓣不同植入深度，将影响第一个瓣膜封堵区域（图8），本例患者在不影响二尖瓣前叶情况下，采用较深的植入深度：node 3-4之间（图9），最大限度规避冠脉堵塞风险，术后结果满意。