CCHC 2025 | 《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识（2025 版）》解读

中国医师协会心血管分会结构性心脏病专业委员会及中华医学会心血管分会结构性心脏病学组于2015年发布了我国首个TAVR指导性文件《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》，并于2020年发布了《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识2020更新版》，这两个文件对TAVR我国的初期开展及推广起到积极引导作用。自2020年更新版发布以来，国内外TAVR在器械研发、适应证开拓、临床研究及经验积累等方面均取得重大进展。为及时更新行业对TAVR认识，推进TAVR在我国更广泛、更规范、更高质量的应用，《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识（2025 版）》正式发布。这一版共识对 2020 版共识进行了全面的更新。

在2025心血管健康大会心闻频道直播间，特地邀请到了吴永健教授（中国医学科学院阜外医院）、周达新教授（复旦大学附属中山医院）、苏晞教授（武汉亚心总医院）及潘文志教授（复旦大学附属中山医院）对该专家共识进行解读，本场访谈由张源教授（复旦大学附属中山医院）主持。

吴永健教授：2025年我们发布的是第三个TAVR专家共识，第一个是在2015年，第二个是在2020年，所以基本上我们是紧跟国际的通用惯例，对专家共识进行五年一次更新。我们过去一直谈论的就是这个主动瓣狭窄必须要有症状才能够进行治疗，这是一个明确的治疗指征。但是这几年临床研究尤其是Early TAVR研究结果已经显示，在患者出现症状之前，如果是诊断重度的主动脉瓣狭窄，进行及时的TAVR治疗可以明显改善患者的预后，这使得TAVR的治疗时机前移。既往如果重度主动脉瓣狭窄患者没有症状的话，我们还需要做一个运动实验，如果运动试验中诱发出症状来说明也能接受TAVR治疗，这一点与冠脉介入治疗有相似的地方，但是瓣膜病目前是以老年退行性病变为主，进展更快，即使患者现在没有症状，几个月后可能就会出现症状。另外主动瓣反流也是大家一直希望能攻克的疾病，但是他和主动脉瓣狭窄有着完全不同这个病理生理和解剖结构。过去我们要尝试TAVR进行治疗，但是有相当一部分病人由于解剖原因不能够接受TAVR治疗，随着器械的发展，目前有了主动脉瓣反流的专用器械，这可以大大改善患者的手术成功率和临床预后。随着近些年理念的改变和器械的进步使得TAVR领域发生了很大的变化，所以 2025年的这个专家共识的更新还是很有必要的。

周达新教授：我们中国的TAVR专家共识是走在世界前列的，比方说我们2020年版本的专家共识，实际上就已经把外科低危的、二叶瓣病人和主动脉瓣反流列入了中国专家共识的适应症，紧接着 2021年美国和欧洲的指南也把这些适应症写进了指南。五年以后，我们积累了大量的国内外临床的研究和证据，在这个基础上我们今年更新了2025年中国TAVR专家共识。首先是 Early TAVR研究，提示对于早期的高压差重度主动脉瓣狭窄，或者是钙化非常严重的无症状患者，我们应该早期进行干预，改善患者预后。在这方面，我们中国的专家共识跟国外的指南是同步的。另外关于主动脉瓣反流，我们在2020年版专家共识中提到，推荐在有经验的一些中心可以对反流的TAVR进行尝试。之所以进行这样的推荐，是因为主动脉瓣反流不是单纯的瓣膜病变，而是瓣膜和主动脉根部的一个复合病变，这在中国老年人的发病率非常高，临床需求非常大。今年的 2025年专家共识对主动脉瓣反流的TAVR也是进行了一般推荐，尤其是随着反流专用器械的研发和更新，我们相信主动脉瓣反流TAVR的预后会越来越好。最后还有一个年龄的问题，我们中国的专家共识也是走在国际前列的，2020年版的专家共识将70岁以上列为TAVR的绝对适应症，60-70之间列为相对适应症，今年的专家共识也是如此，这与真实世界的临床情况其实是高度一致，当然这一问题仍然需要大的临床RCT研究作为支撑，这点非常重要。

苏晞教授：这个问题涵盖了我们这一次专家共识里面的前三个核心观点。第一个就是在流行病学方面，中国病人的二叶瓣和主动脉瓣反流的比例要高于欧美国家，这一特点给中国医生在二叶瓣和主动脉瓣反流治疗方面提出了全新的挑战。核心观点二就强调二叶瓣和三叶瓣的远期治疗效果无显著差异。核心观点三明确提出来对于反流的病人来说是可以采用自膨瓣或者是带有定位键的反流专用瓣膜。第一个核心观点是强推荐，第二和第三个核心观点是一般推荐。把二叶瓣和主动脉瓣反流写进专家共识的核心观点中是非常重要的，一方面是为了满足中国的临床需求，另一方面是中国的医生在这块方面做大量临床研究，尤其是在二叶瓣方面做了很多探索性的工作，也为全球的二叶瓣治疗提供了有力的依据。二叶瓣、三叶瓣和主动脉瓣反流虽然都是主动脉瓣疾病，但是他们的手术特点包括术前评估和手术策略的制定还是有所不同。比如说我们现在目前的自膨胀瓣膜或者球扩瓣膜都是按照瓣环是一个类圆形这样一个结构来设计，但是对于二叶瓣来说，瓣膜植入后可能是一个椭圆形结构，那这样的话就是对瓣膜的选择定位可能会有一些不同点。当然，现在我们目前总结出来一整套经验也在临床上应用取得非常好的结果，相信中国的医生利用他们的智慧和能力将来一定会在国际上的二叶瓣和主动脉瓣反流治疗方面取到更好的成绩。

潘文志教授：国产的器械应该还是值得我们骄傲的，接着苏院长的话，我们在主动脉瓣反流方面有五款国产自主研发的器械，已经完成临床实验，准备进入拿证的阶段，国外目前仅一款适用于反流的器械—JenaValve，国内就有包括HanchorValve、DOCSValve还有J-Valve在内的总共有五款反流专用的器械，呈现百花齐放的盛况，第二个就是二叶瓣的病人往往合并有主动脉的扩张以及横位心，针对这种情况，我们的国产的器械都研发了可调弯+可回收的瓣膜，这其实很有技术难度，我们本土的工程师通过自己的智慧做出了这样的系统，这些特色跟创新的方法在国际上也是领先的。另外，我们中心联合其他多中心提出的NCPI方法已经证实可以显著提高主动脉瓣反流患者的手术成功率，并且改善预后，所以我们就把它列入我们的专家共识的核心观点里面。当前，我们国内在高质量RCT临床研究方面与国际上还是存在不小的差距，这需要我们大家共同努力！

吴永健教授：我觉得这是一个特别值得注意的问题。临床上我们会碰到很多的病人，他们因为TAVR创伤小，不愿意接受这个外科的开胸手术，但是微创的手术都是生物瓣，使用寿命都是10年左右，那么在这种情况下就要考虑患者随后的20年甚至更长的时间，当这个瓣膜毁损了怎么办，出现其他合并症比如冠心病怎么办？所以当你做当下这个决策的时候，一定要考虑到未来的情况，给未来留空间，而不是这次做完了就完事了。因此，这就提出了一个全生命周期的理念，我们一定要根据病人的实际情况去制定一个最适合他的治疗方案，尤其是对于一个五六十岁的病人来说，如果出现了主动瓣膜疾病的话一定要考虑到未来二三十年甚至更长时间的再治疗，要制定一个有利于病人整个全生命周期的治疗方案。

周达新教授：一个主动脉瓣疾病的手术需要超声、放射科、心内科、心外科、护理、康复科等多个学科共同参与，我们就叫MDT。随着老龄化社会的到来，病人常常会合并多种合并症，各种各样的临床需求也增多，因此就需要我们以疾病为中心，通过 MDT讨论来为病人制定最佳的治疗策略。目前很多的中心包括中山医院都在尝试以疾病为中心进行疾病的管理。新版的专家共识也在推动这个 MDT模式，使得我们更有效地对疾病进行诊断和治疗。从“形式上的 MDT”走向“实质性的 MDT”最关键的瓶颈我认为还是对疾病本身的认识不够，我相信随着医生还有医院的管理者对这个以疾病为中心的理念上转变，这个实质性的MDT一定会真正能够在临床上得到实现。

苏晞教授：这是一个非常关键的问题，我们这次共识拿了很多的篇幅来描述或者阐述这个并发症的预防，在这个过去的十年的时间里或者更长的时间里主动瓣的介入治疗飞速发展，很多并发症已经完全可以避免了，但是冠状动脉阻塞这个并发症是主动脉瓣介入治疗面临的一个问题和挑战，因为冠脉就长在主动脉瓣手术的操作区域，这是一个避不开的话题。这次的新版专家共识对冠脉阻塞强调了重在预防，术前CT评估应从瓣叶情况、主动脉窦解剖、拟置入的瓣膜特性三个方面综合考虑，并且专门列出了一个表格，罗列了冠脉阻塞的相关风险因素，包括自身瓣叶过长，靠近冠状动脉开口的瓣叶存在钙化或增厚团块等等。一旦出现了冠脉阻塞，我们也应该要知道如何去处理，包括瓣叶切割技术BASILICA 等。总体来说，冠脉阻塞的预防是核心，不要等到已经发生了再去处理，当然医生也要学会发生以后的处理技巧，这样的话能够最大限度的降低手术并发症带来的危害。

潘文志教授：极简化的发展趋势是因为我们的器械越来越好，尺寸越来越小，器械越来越柔顺，这样的话它就越来越安全，可以做到极简化手术的推广，其次就是临床经验的积累也很关键，我们能知道哪些病人是简单的病例，哪些是复杂的病例，对于简单的病例就可以用极简化手术去做，这样可以避免病人长时间的麻醉，更快的恢复。另外，极限化的发展是因为一些既往认为具有挑战的病例，随着我们经验的积累，发现并没有那么挑战性，或者我们采取一些措施比如说烟囱支架也可以去处理一些冠脉风险高的病例，所以这两个并行发展并不矛盾。人工智能不仅在主动脉瓣领域，在整个医学领域也是处于飞速发展的阶段，各种技术层出不穷，可以帮助医生大大缩短术前影像资料的分析时间，尤其是对解剖复杂的病人更具有优势，提高临床的工作效率，这也是未来发展的研究方向之一。

这份 2025 版新共识，不仅是临床操作的指导，更是推动中国 TAVR 事业迈向更高水平的宣言。相信在这份新共识的指引下，我国的 TAVR 技术将更加规范、创新，造福更多患者。