单纯舒张期高血压患者是否应该降低血压？

降低高血压可以降低心血管疾病风险，但对于收缩压正常但舒张压升高的患者，治疗益处尚不能确定。

传统单纯舒张期高血压（IDH）定义为收缩压＜140mmHg且舒张压＞90mmHg，由于迄今为止尚未开展专门针对IDH患者的随机对照试验，且流行病学研究探讨IDH与心血管疾病结局之间关联的证据并不一致，使得对该患者群体进行降压治疗的必要性受到质疑。

研究者汇集了51项随机临床试验的数据，并进行了个体参与者数据荟萃分析，以评估降低血压对单纯舒张期高血压患者的益处是否与其他患者相当。单纯舒张期高血压定义为收缩压<130 mm Hg且舒张压≥80 mm Hg。

研究共纳入358,325人，其中15,845人（4.4%）患有单纯舒张期高血压。合并与未合并单纯舒张期高血压的人群平均年龄分别为60.6岁和65.2岁，女性比例分别为30.0%和42.1%。

参与者被随机分配接受降压药物治疗或安慰剂、常规治疗、或强度较低的治疗。

针对收缩压<130 mm Hg的人群，研究者根据其舒张压水平（从<60 mm Hg到≥90 mm Hg）进行分组。

主要结局是首次发生主要心血管事件，例如致命或非致命性卒中、致命或非致命性缺血性心脏病，或导致死亡或住院的心力衰竭。

在4.2年的中位随访期间，共报告了43,506例主要心血管事件，其中1,716例发生在单纯舒张期高血压患者中。

收缩压每降低 5 mm Hg，与单纯舒张期高血压患者及非单纯舒张期高血压患者主要心血管事件风险的相似下降相关（交互作用 P 值 = 1.00），两组的风险降幅均约为 10%。

在收缩压 <130 mm Hg 的人群中，收缩压每降低 5 mm Hg，均与主要心血管事件风险下降相关，且在所有基线舒张压水平（包括 <60 mm Hg）中效果相似（交互作用 P 值 = 0.26）。

主要心血管事件风险不随年龄、既往心血管病史、既往降压药物使用情况或血压测量方法而改变；在采用替代的单纯舒张期高血压定义（收缩压 <140 mm Hg 且舒张压 ≥90 mm Hg）时，结果亦保持一致。

在这一迄今规模最大的随机化降压药物治疗证据中，我们发现：单纯舒张期高血压（IDH）患者从降压治疗中获得的心血管获益，与非 IDH 人群基本一致。与无 IDH 人群相比，IDH 患者在全因死亡风险方面，并未显示出治疗效果更差或更好的证据。

在基线舒张压从 <60 mmHg 到 ≥90 mmHg 的广泛范围内，降压治疗的相对心血管获益始终存在，并未因舒张压较低而减弱。尽管部分分层分析受统计效能限制，但在不同年龄、是否合并既往心血管疾病、是否既往使用降压药物等亚组中，均未观察到明显的疗效差异。

长期以来，IDH 的临床意义一直存在争议。观察性研究对 IDH 与心血管风险之间关系的结论并不统一：部分研究显示其与心血管风险升高相关，而另一些研究认为，单纯 IDH（未合并收缩期高血压）尤其在老年人中并不显著增加风险。由于观察性研究本身的局限性，这些结果无法直接指导降压治疗的临床决策。

既往随机试验针对 IDH 的证据十分有限，样本量和事件数不足，结果不够稳定。因此，临床实践中对 IDH 是否应进行药物治疗，更多依赖专家经验。本研究通过大规模随机对照试验的个体数据荟萃分析，为 IDH 人群降压治疗的有效性提供了更可靠的随机化证据，否定了“IDH 人群对降压治疗反应较差”的担忧。

此外，本研究也回应了“低舒张压是否不宜继续降压”的争议。尽管既往观察性研究提出舒张压与心血管风险之间可能存在 J 型曲线关系，但本研究显示，即便基线舒张压低于 60 mmHg，降压治疗的心血管获益依然存在且稳定。这一结果支持当前观点，即观察性研究中的 J 曲线更可能反映动脉僵硬或基础疾病等混杂因素，而非低舒张压本身具有直接危害。

需要注意的是，IDH 更常见于年轻人，随年龄增长而减少。虽然本研究未发现年龄对治疗效果的明显影响，但在高龄或体弱患者中，仍需结合个体状况谨慎评估，综合考虑共病情况、用药负担、生活质量及患者意愿，进行个体化决策。