持续性心房颤动女性患者仅肺静脉隔离够吗？

TAILORED-AF是一项多中心、随机、对照、双盲的优效性临床试验，旨在评估一种结合AI检测的个体化消融策略对于持续性房颤患者的疗效。该策略在标准PVI的基础上，联合AI识别的时空离散度区域消融，并与单纯PVI进行对比。该研究共纳入了来自欧洲和美国26个中心的年龄≥18岁、对至少一种抗心律失常药物无效的症状性持续性或长程持续性房颤患者，且所有患者均适合接受首次消融治疗。参与者按1:1的比例被随机分配至对照组（仅接受PVI）或个体化消融组（接受PVI联合AI引导的时空离散度区域消融）。本研究是基于TAILORED-AF试验数据的亚组分析，旨在比较男性和女性患者在上述两种不同消融策略下的治疗效果差异。

时空离散度区域的识别和量化采用了一项基于AI的内部自动化算法实现。该算法通过分析手术期间采集的三维电解剖标测图所生成的二维快照，估算其像素表面积，从而分别计算左、右心房中时空离散度区域的面积。进一步分析双心房电压图，并按电压幅值将心房组织分为三类：（i）可能瘢痕组织区域（≤0.2 mV）、（ii）病变组织区域（0.2–0.5 mV）和（iii）健康组织区域（≥0.5 mV）。

根据研究方案，两组患者均按照当前专家共识指南，接受导管或外科消融手术。在首次手术中，个体化消融组的操作步骤如下：采用双心房三维心脏标测系统（Carto3或 EnSite X或 Rhythmia HDx）进行电生理标测，同时借助Volta AF‑Xplorer™决策支持系统的AI辅助，识别AF期间的时空离散度区域。消融顺序为首先处理时空离散度区域，随后完成肺静脉隔离。解剖消融组则实施大环肺静脉隔离，若记录到典型右心房扑动，可加行腔静脉三尖瓣峡部线性消融。首次手术期间不得进行其他线性消融。空白期后房颤复发的患者，可根据初始分配的手术方式接受再次消融，建议在首次手术后3至9个月内进行。

研究的主要终点为：在单次消融手术后（3个月的空白期后至完成12个月随访期间），患者未出现AF复发（无论是否使用抗心律失常药物）。次要终点为：单次手术后任何房性心律失常的复发，包括AF、房扑或房性心动过速（AT），无论是否使用抗心律失常药物。

研究共370例患者接受消融治疗，其中女性77例（21%），男性293例（79%），其基线特征详见表1。与男性相比，女性年龄显著偏大（70.4 ± 6.9岁 vs. 64.5 ± 8.5岁，P < 0.001），糖尿病（9% vs. 19%，P = 0.02）与血管疾病患病率更低（8% vs. 17%，P = 0.02），但CHA₂DS₂-VASc评分更高（3.1 ± 1.1 vs. 1.9 ± 1.4，P < 0.001）。两组在其他合并症方面未见显著差异，包括AF类型（持续性：78% vs. 83%；长程持续性：22% vs. 17%，P = 0.32）、确诊年数（3.0 ± 3.1年 vs. 2.5 ± 3.6年，P = 0.09）以及持续性AF持续时间（9.1 ± 8.5个月 vs. 7.8 ± 6.8个月，P = 0.31）。

手术特征的数据详见表2。总体手术时间、透视时间和射频时间在性别间未见显著差异。在个体化消融组中，女性与男性AF终止率相近（27/42 [64%] vs.95/144 [66%]，P = 0.84），且通过消融转为窦性心律的比例也相似（20/42 [48%] vs. 80/145 [55%]，P = 0.39）。同样，在解剖消融组（单纯PVI）中，女性和男性的AF终止率（3/34 [9%] vs. 23/135 [17%]，P = 0.24）和通过消融转为窦性心律的比例（3/34 [9%] vs. 20/135 [14%]，P = 0.57）也无统计学差异。手术开始时的初始心律在个体化消融组（P = 0.33）和解剖消融组（P = 0.20）中性别分布相似，差异无统计学意义。

如下表所示，无论采用何种消融策略，女性的不良事件和/或并发症发生率均高于男性（21% vs. 6%，P < 0.01）。在解剖消融组中，女性发生主要手术相关并发症（包括心脏压塞或穿孔、心动过缓和严重心脏代偿失调）的比例高于男性（P < 0.05），而在个体化消融组中，女性发生次要手术相关并发症（包括液体负荷过重、心包积液和血管通路并发症）的比例要高于男性（P < 0.05）。

在个体化消融组的首次手术期间，女性患者中标测并消融房性心动过速的比例低于男性（20/42 [48%] vs. 99/145 [68%]，P < 0.02）。全组中，女性共处理28个AT病灶，男性则处理了112处。

个体化消融组中男性和女性在左心房（LA，图1A）和右心房（RA，图1B）的时空离散度面积范围上均无显著差异（LA：18.9 ± 16.6% vs. 17.2 ± 11.8%，P = 0.88；RA：1.2 ± 2.4% vs. 1.8 ± 2.3%，P = 0.09）。然而数值上女性右心房离散度范围呈现更大趋势，尤其在RA前壁、RA间隔和冠状窦区域。

与男性相比，女性左心房的瘢痕表面积（<0.2 mV）和低电压表面积（<0.5 mV）均显著更大（31.1 ± 14.4% vs. 22.7 ± 15.8%，P < 0.01；80.2 ± 11.7% vs. 69.7 ± 15.7%，P < 0.0001），而健康组织面积（>0.5 mV）则显著更小（19.6 ± 11.8% vs. 30.7 ± 15.7%，P < 0.001，图1C和E）。在右心房方面则未见明显性别差异（低电压面积：29.3 ± 12.0 vs. 25.4 ± 13.5，P = 0.09；健康面积：36.5 ± 13.1 vs. 40.2 ± 19.9，P = 0.80，图1D和E）。

在主要及次要终点的分析中，女性患者接受个体化消融后，单次手术的无房颤复发率与无任何心律失常复发率均显著优于单纯PVI组（HR = 0.31 [95% CI 0.11–0.84]，log-rank P < 0.001，图2A；以及HR = 0.56 [95% CI 0.25–1.22]，log-rank P < 0.05，图2B）。而男性患者中，仅无房颤复发率在个体化消融策略下显著高于单纯PVI（HR = 0.27 [95% CI 0.13–0.54]，log-rank P < 0.001）。

在解剖消融组中，女性与男性在消融后12个月的无AF复发率存在显著差异，其中女性为12/24（50%），显著低于男性的76/108（70%）（HR = 0.49 [95% CI 0.25–0.95]，log-rank P < 0.001；图3A）。在次要终点方面（单次手术后无任何房性心律失常复发率），同样观察到了女性与男性之间的显著差异：女性为9/24（38%），男性为66/108（61%）（HR = 0.49 [95% CI 0.27–0.88]，log-rank P < 0.001；图3B）。

在个体化消融组中，单次手术后12个月的无AF复发率在女性和男性之间无显著差异：女性为19/25（76%），男性为102/112（91%）（HR = 2.65 [95%CI 0.96–7.38]，log-rank P = 0.07，图4A）。同样，在术后无任何房性心律失常复发率方面亦未显示出统计学差异（女性：14/56 [56%] vs. 男性：70/112 [62%]，HR = 1.31 [95%CI 0.67–2.55]，log-rank P = 0.69；图4B）。

在AF负荷方面，个体化消融组的女性患者在12个月随访期间的平均AF负荷显著高于男性（14.8 ± 25.5% vs. 5.4 ± 12.3%，P = 0.04）。解剖消融组亦呈现相似趋势（女性：29.5 ± 38.5% vs. 男性：14.2 ± 27.8%，P = 0.01）。关于AF复发时间，个体化消融组患者的复发时间整体晚于解剖消融组。有趣的是，在解剖消融组中，50%的男性和70%的有记录复发的女性患者在空白期结束时已出现复发。而在个体化消融组中，有记录复发的女性患者中有50%在空白期结束时复发，男性中这一比例仅为10%，此外，女性患者AF复发时间平均较男性早约两个月，尽管该差异未达到统计学显著性。

在再次手术的患者中，个体化消融组有13/42名女性（31%）接受了再次消融，男性为37/145名（26%），组间差异无统计学意义（P = 0.70）。其中，女性存在肺静脉（PV）重新连接的比例为8/13（62%），男性为17/37（46%），差异不显著（P = 0.52）。在再次手术期间，女性和男性的AT患病率相近：女性有12/13例（92%）标测并消融了AT，男性为31/37例（84%），P = 0.66。

在解剖消融组中，11/35名女性（31%）接受了再次消融，男性为27/142名（19%），两组未见统计学差异（P = 0.11）。该组女性中存在PV重新连接的比例为6/11（55%），男性为13/27（48%），差异亦不显著（P = 0.11）。值得注意的是，解剖组中所有女性患者在再次手术期间均未接受任何AT治疗，而男性患者中有9/27例（33%）接受了AT治疗，组间差异具有统计学意义（P < 0.05）。