“北三心声”第33期丨罕见病与罕见病的叠加：纯合子型家族性高胆固醇血症合并多发性大动脉炎1例，诊治过程揭秘！

患者3年前登5楼时出现心前区压迫样疼痛，范围约手掌大小，程度较重，无放射痛，休息数分钟可自行缓解，患者未予重视，未系统诊治，其后胸痛间断发作，多与登楼有关，性质基本同前。2年余前无明显诱因出现发作性颈背部疼痛，位于颈部和上背部，持续时间数小时至数日，服用NSAIDs后可缓解，每月发作2~3次，病程中伴双下肢疼痛，多与行走相关，停下休息数分钟可缓解，患者未予重视，未系统诊治。

1年余前（2024年5月）因体检行颈动脉超声示：颈部动脉内膜普遍增厚，流速增快，符合多发性大动脉炎改变，后收入当地医院心内科完善检查提示主动脉瓣上狭窄，主动脉管壁增厚伴钙化，全程管腔狭窄，腹主动脉为著，腹主动脉溃疡，请协和风湿免疫科会诊，诊断多发性大动脉炎，予强的松40mg qd联合甲氨蝶呤10mg qw治疗（激素调整方案为每2周减5mg，减至每日15mg后每月减2.5mg，以5mg每日长期维持）,1月后颈部疼痛及下肢疼痛明显缓解。

7月余前无明显诱因突发腹痛，持续5日，就诊当地医院，完善检查，考虑腹痛与大动脉炎累及腹主动脉可能性大，加用托珠单抗320mg每月1次，后腹痛逐渐好转，未再发颈背部、下肢、腹部疼痛。

患者自发病以来，无发热，皮疹，关节痛，口腔溃疡等，精神可，睡眠可，饮食可，大小便正常，体重未见明显变化。

◾ 查体

T 37.0℃，P 64次/分，R 20次/分；Bp 左上肢120／84mmHg，右上肢125/84mmHg，右下肢112/80mmHg，左下肢：112/73mmHg；身高：155cm，体重46.7kg，BMI：19.4kg/m²；右眼角、双肘关节、双膝关节和臀部可见黄色瘤，未见角膜弓。可闻及颈动脉杂音与锁骨下动脉杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心脏相对浊音界正常，心率64次/min，心律齐，心音正常，A2＞P2，胸骨左缘第三肋间可闻及2/6级收缩期杂音。腹平软，无压痛，肝脏未触及，肝肾区无叩痛，腹主动脉，左侧肾动脉、双侧髂动脉可闻及杂音。肱动脉、桡动脉搏动对称，无明显减弱，双下肢足背动脉对称，无明显减弱。四肢活动自如，双下肢无水肿。

◾ 全外显子基因检测提示LDL-R纯合子突变

◾ 抗核抗体谱、补体、IgG水平未见明显异常

◾ 炎症因子水平未见明显异常

2024年7月及2025年3月，外院查肿瘤坏死因子升高，其余炎症因子水平无异常。2025年11月患者入院后查血清细胞因子提示IL-1β、IL-5、IL-6、IL-8、干扰素-γ、肿瘤坏死因子-α等升高，但红细胞沉降率及超敏C反应蛋白未见明显异常。病原学检查提示肺结核可能、甲流阳性。

◾ 化验检查提示血、尿、便常规、肝肾功能、甲功、凝血基本正常

◾ 心电图提示窦性心律，完全性右束支传导阻滞

◾ 动脉CTA

2024年5月30日外院全主动脉CTA提示主动脉局部管壁增厚并伴钙化，腰2椎体水平腹主动脉溃疡，其余主动脉全程管腔略纤细，左室流出道口变窄，腹主动脉明显狭窄。2025年3月外院全主动脉CTA较2024年5月30日无明显进展。2024年7月4日当地冠状动脉CTA提示前降支近段混斑、软斑，管腔轻度狭窄；右冠状动脉可疑少许软斑；主动脉窦钙化斑。

◾ 肺CT

患者入院后肺CT（2025年11月10日）提示左肺下叶支气管扩张，粘液栓形成，双肺多发性结节，主动脉及冠脉钙化，考虑肺结核。

◾ 超声

2024年5月当地颈动脉超声提示多发性大动脉炎改变；入我院后复查（2025年11月）颈动脉超声提示双侧颈动脉管壁弥漫性增厚。2024年5月当地超声心动图提示主动脉瓣上狭窄，二叶式开放主动脉瓣，主动脉瓣关闭不全（轻度），左室心肌肥厚；我院复查（2025年11月）提示主动脉瓣上狭窄，主动脉瓣及二尖瓣后叶根部增厚，主动脉瓣反流轻度。四肢血管超声（2025年11月）中，锁骨下动脉及上肢动脉均提示内膜增厚、流速增快；下肢动脉未见明显异常。

◾ 其他

四肢血压PWA检测提示下肢血压低于上肢血压，考虑和腹主动脉狭窄有关。入院动态心电图未见明显异常。全主动脉MRI提示，主动脉弓、头臂干起始处、左侧颈总动脉起始处、降主动脉管壁增厚，增强可见强化，降主动脉管腔变窄，T9水平为著，局部管径约9mm。腹腔干、肠系膜上动脉、双侧肾动脉显影可，未见明确狭窄。PET-CT提示胸主动脉远段至双侧髂总动脉相对纤细，管壁多发钙化灶，代谢不活跃。

◾ 目前诊断

      多发性大动脉炎（混合型）

      纯合子型家族性高胆固醇血症

      高血压病3级（极高危）

      肺结核

     甲型流感病毒感染

     支气管扩张