2022年10月9日至2022年10月16日，一年一度的中国结构周正如火如荼的开展。来自全国各地的同道们抱着极大的热忱积极参与，线上讨论热闹非凡、病例转播精彩纷呈、理论讲课深入浅出。10月10日，复旦大学附属中山医院导管室向全国转播了
患者为18岁男孩，在其11月龄时行法洛四联症纠治术，今年7月我院随访心超时提示“法四术后：室水平未见残余分流，右室流出道未见异常，重度肺动脉瓣反流，右房室增大伴室间隔矛盾运动，TAPSE26mm，LVEF60%”。为防止患者右心功能障碍进一步恶化，葛均波院士团队决定为其行经导管肺动脉瓣置换术。手术由周达新主任、潘文志主任、张蕾医生、陈莎莎医生、张蔚菁医生、李伟医生、金琳医生、缪鹏医生共同完成。
术前通过肺动脉CTA评估患者肺动脉瓣环直径为32mm、肺动脉分叉处直径为35mm、主肺动脉长度为23mm（见图一）。
图一：肺动脉瓣环直径32mm，肺动脉分叉处直径35mm，主肺动脉长度23mm
术中测量患者基础主动脉、肺动脉、右心室压力分别为111/58mmHg、31/4/13mmHg、34/1/6mmHg，通过肺动脉造影，术中测量球囊内径为32mm（见图二），选择36-25mm VENUS-P肺动脉瓣膜，在肺动脉造影指引下逐步打开瓣膜。考虑到患者肺动脉分叉较短，存在瓣膜释放后移位风险，故选择高位释放法（图三）。但释放瓣膜后造影提示右肺动脉开口局部被阻挡（图四），复测患者主肺动脉、左肺动脉、右肺动脉压力分别为57/13/25mmHg、55/12/24mmHg、27/7/14mmHg。
图二：术中扩张球囊刚好堵住右室流出道，测量球囊内经为32mm
图四：主肺动脉造影及选择性右肺动脉造影提示右肺动脉开口局部被阻挡
葛院士团队评估后认为，患者右肺动脉因阻挡存在狭窄，且右肺动脉与主肺动脉压差较大，具有临床意义，存在解决的必要。先后尝试Snare圈套瓣架下缘下拉法、双导管圈套瓣架上缘下拉法，但效果不理想，复测右肺动脉与主肺动脉压差仍较大，选择性右肺动脉造影仍存在右肺动脉狭窄。但考虑到患者利益，在安全操作的基础上，团队仍未放弃。拟通过将球囊送至右肺动脉开口处扩张，达到下压瓣膜支架、解除右肺动脉狭窄的效果，考虑到该操作的难点在于球囊无法顺畅到达肺瓣上目标位置，决定采用简略版PASS技术，即通过辅路送Snare至右肺动脉开口，并利用该Snare圈套住主路的Lunder quist导丝，换言之，即通过Lunder quist导丝两头发力将三尖瓣-右室流出道-右肺动脉这一扭曲的途径直线化且增强Lunder quist导丝支撑力，同时，由于Lunder quist导丝在右肺动脉处有附着力，可以避免瓣膜下移过多，如此球囊顺利通过瓣膜支架网孔进入右肺动脉，在DSA指引下逐步扩张球囊，成功使人工瓣膜支架向右心室侧移位。复查造影提示右肺动脉开口未见明显阻挡（图五），复测主肺动脉、左肺动脉、右肺动脉压力分别为32/9/19mmHg、32/7/18mmHg、29/7/17mmHg。复查肺动脉主干造影，显示人工瓣膜启闭良好，轻微瓣膜反流。最终手术疗效显著、取得令人满意的结果。
图五：通过PASS技术将球囊送至右肺动脉开口并扩张球囊、完成肺动脉瓣膜支架向心室侧移位，复查造影右肺动脉未见明显阻挡
肺瓣植入阻挡肺动脉是少见并发症，本例采用了多种技术，最终完美解决问题，为此类病人处理提供了很好经验参考。
想病人所想、急病人所急，团队经过精密的思考、仔细的操作，在保证安全的基础上，力求突破困境、通过微创的方式为患者取得最大的临床获益。葛均波院士团队本次高难度TPVR置入称得上本年度结构周浓墨重彩的一笔。
作者：复旦大学附属中山医院 张蔚菁 潘文志 周达新
PC版观看链接：（复制使用浏览器打开）
https://in.docbook.com.cn/meetingHome/60454
