中国结构周2022 | 百折不挠、创新突围——葛均波院士团队克服高难度TPVR困境一例

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2022年10月9日至2022年10月16日,一年一度的中国结构周正如火如荼的开展。来自全国各地的同道们抱着极大的热忱积极参与,线上讨论热闹非凡、病例转播精彩纷呈、理论讲课深入浅出。10月10日,复旦大学附属中山医院导管室向全国转播了

患者为18岁男孩,在其11月龄时行法洛四联症纠治术,今年7月我院随访心超时提示“法四术后:室水平未见残余分流,右室流出道未见异常,重度肺动脉瓣反流,右房室增大伴室间隔矛盾运动,TAPSE26mm,LVEF60%”。为防止患者右心功能障碍进一步恶化,葛均波院士团队决定为其行经导管肺动脉瓣置换术。手术由周达新主任、潘文志主任、张蕾医生、陈莎莎医生、张蔚菁医生、李伟医生、金琳医生、缪鹏医生共同完成。

术前通过肺动脉CTA评估患者肺动脉瓣环直径为32mm、肺动脉分叉处直径为35mm、主肺动脉长度为23mm(见图一)。

图一:肺动脉瓣环直径32mm,肺动脉分叉处直径35mm,主肺动脉长度23mm

术中测量患者基础主动脉、肺动脉、右心室压力分别为111/58mmHg、31/4/13mmHg、34/1/6mmHg,通过肺动脉造影,术中测量球囊内径为32mm(见图二),选择36-25mm VENUS-P肺动脉瓣膜,在肺动脉造影指引下逐步打开瓣膜。考虑到患者肺动脉分叉较短,存在瓣膜释放后移位风险,故选择高位释放法(图三)。但释放瓣膜后造影提示右肺动脉开口局部被阻挡(图四),复测患者主肺动脉、左肺动脉、右肺动脉压力分别为57/13/25mmHg、55/12/24mmHg、27/7/14mmHg。
图二:术中扩张球囊刚好堵住右室流出道,测量球囊内经为32mm
图三:考虑到患者肺动脉分叉较短,选择高位释放法
图四:主肺动脉造影及选择性右肺动脉造影提示右肺动脉开口局部被阻挡
葛院士团队评估后认为,患者右肺动脉因阻挡存在狭窄,且右肺动脉与主肺动脉压差较大,具有临床意义,存在解决的必要。先后尝试Snare圈套瓣架下缘下拉法、双导管圈套瓣架上缘下拉法,但效果不理想,复测右肺动脉与主肺动脉压差仍较大,选择性右肺动脉造影仍存在右肺动脉狭窄。但考虑到患者利益,在安全操作的基础上,团队仍未放弃。拟通过将球囊送至右肺动脉开口处扩张,达到下压瓣膜支架、解除右肺动脉狭窄的效果,考虑到该操作的难点在于球囊无法顺畅到达肺瓣上目标位置,决定采用简略版PASS技术,即通过辅路送Snare至右肺动脉开口,并利用该Snare圈套住主路的Lunder quist导丝,换言之,即通过Lunder quist导丝两头发力将三尖瓣-右室流出道-右肺动脉这一扭曲的途径直线化且增强Lunder quist导丝支撑力,同时,由于Lunder quist导丝在右肺动脉处有附着力,可以避免瓣膜下移过多,如此球囊顺利通过瓣膜支架网孔进入右肺动脉,在DSA指引下逐步扩张球囊,成功使人工瓣膜支架向右心室侧移位。复查造影提示右肺动脉开口未见明显阻挡(图五),复测主肺动脉、左肺动脉、右肺动脉压力分别为32/9/19mmHg、32/7/18mmHg、29/7/17mmHg。复查肺动脉主干造影,显示人工瓣膜启闭良好,轻微瓣膜反流。最终手术疗效显著、取得令人满意的结果。

图五:通过PASS技术将球囊送至右肺动脉开口并扩张球囊、完成肺动脉瓣膜支架向心室侧移位,复查造影右肺动脉未见明显阻挡

肺瓣植入阻挡肺动脉是少见并发症,本例采用了多种技术,最终完美解决问题,为此类病人处理提供了很好经验参考。

想病人所想、急病人所急,团队经过精密的思考、仔细的操作,在保证安全的基础上,力求突破困境、通过微创的方式为患者取得最大的临床获益。葛均波院士团队本次高难度TPVR置入称得上本年度结构周浓墨重彩的一笔。

作者:复旦大学附属中山医院  张蔚菁 潘文志 周达新

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