多模态系列冠脉内影像学研究关注非阻塞性静默斑块破裂

研究对336例患者、613支非梗死相关动脉中的783处经血管内超声（IVUS）判定的病变进行了分析。在336例患者中的40例（12%）、783处病变中的41处（5%），共检出46个非梗死相关动脉非阻塞性病变的斑块破裂位点；其中5处病变存在多个斑块破裂位点。41处合并斑块破裂的病变中，10处（24%）伴发血栓，光学相干断层成像（OCT）显示其中9处为红色血栓、1处为白色血栓。定量冠状动脉造影结果提示，斑块破裂病变的平均直径狭窄率为34.5±11.4%，仅3处病变的直径狭窄率处于50%~60%区间。基线研究队列中，336例患者里的323例（96%）、580支非梗死相关动脉中783处病变里的742处（95%），均完成了基线与52周随访的系列冠脉内影像学检查。随访至52周时，在323例患者中的28例（9%）、742处病变中的30处（4%）共检出30个斑块破裂位点。上述位点中，20个为基线既存的破裂位点，10个为新发破裂位点。

基线状态下，合并斑块破裂与未合并斑块破裂患者的临床特征详见上表。两组患者的临床特征无统计学差异。两组间包括血脂谱、炎症生物标志物在内的各项生化指标水平亦相近。随访至52周时，合并与未合并斑块破裂患者的临床特征及生化检测结果，随访期检出斑块破裂的患者，其估算肾小球滤过率（eGFR）水平更高。

与未发生破裂的病变相比，基线存在斑块破裂的病变具有更高的粥样斑块体积百分比（PAV）[53.3±6.4%vs 49.5±5.8%；估计差值（95%置信区间）：3.6（1.9~5.4）；P<0.001]、更薄的最小纤维帽厚度（FCT）[70±49μm vs 116±84μm；估计差值（95%置信区间）：-43（-75~-11）；P=0.009]，以及更高的4mm节段最大脂质核心负荷指数（maxLCBI₄mm）[401±202 vs 226±197；估计差值（95%置信区间）：178（93~263）；P<0.001]。两组病变在基线状态下的平均巨噬细胞浸润角度无显著统计学差异[58°±34°vs 48°±31°；估计差值（95%置信区间）：7（-2~16）；P=0.109]。尽管两组病变的基线最小管腔面积（MLA）相近[5.5±2.3mm²vs 5.7±2.9mm²；估计差值（95%置信区间）：-0.2（-1.1~0.6）；P=0.570]，但基线存在斑块破裂的病变，其外弹力膜（EEM）面积显著更大[20.5±4.8mm²vs 15.7±5.6mm²；估计差值（95%置信区间）：4.1（2.5~5.7）；P<0.001]。与未破裂病变相比，斑块破裂病变的标准化总粥样斑块体积（TAV）降幅显著更小[-8.3±24.5mm³vs-13.1±16.4mm³；估计差值（95%置信区间）：8.5（3.1~13.9）；P=0.002]，平均外弹力膜面积的变化幅度亦显著更小[0.1±2.5mm²vs-0.7±1.4mm²；估计差值（95%置信区间）：0.93（0.48~1.38）；P<0.001]。相较于未合并斑块破裂的病变，基线存在斑块破裂的病变更常表现为薄纤维帽粥样斑块（TCFA），纤维斑块占比则更低。在38处合并斑块破裂的病变中，17处（45%）为薄纤维帽粥样斑块，8处（21%）为厚纤维帽粥样斑块（ThCFA），10处（26%）为纤维钙化斑块，3处（8%）为纤维斑块，无正常血管病变；而在660处未合并斑块破裂的病变中，上述分型的数量依次为60处（9%）、226处（34%）、176处（27%）、186处（29%）和9处（1%）（P<0.001）。

随访至52周时，基线影像学检查提示，随访52周时发生斑块破裂的病变，其基线粥样斑块体积百分比更高[51.8±6.1%vs 49.6±5.7%；估计差值（95%置信区间）：2.3（0.3~4.4），P=0.025]、最小纤维帽厚度更薄[68±48μm vs 116±85μm；估计差值（95%置信区间）：-44（-84~-4）；P=0.031]、平均巨噬细胞浸润角度更大[62°±46°vs 50°±30°；估计差值（95%置信区间）：12（1~23）；P=0.034]，且4mm节段最大脂质核心负荷指数更高[408±201 vs 227±197；估计差值（95%置信区间）：189（95~284）；P<0.001]。随访52周时发生斑块破裂的病变，其基线平均外弹力膜面积更大[20.0±4.7mm²vs 15.8±5.7mm²；估计差值（95%置信区间）：3.3（1.3~5.2）；P<0.001]，而最小管腔面积与对照组无显著差异[5.6±2.5mm²vs 5.7±2.9mm²；估计差值（95%置信区间）：-0.4（-1.4~0.6）；P=0.731]。

多变量logistic回归分析结果见上表。模型1共纳入698处具备基线血管内超声（IVUS）与光学相干断层成像（OCT）数据的病变，分析显示：粥样斑块体积百分比（PAV）（每升高1%；比值比OR=1.11；95%置信区间CI：1.05~1.18；P<0.001）、平均外弹力膜（EEM）面积（每增加1mm²；OR=1.17；95%CI：1.10~1.24；P<0.001），以及纤维粥样斑块的存在（OR=2.46；95%CI：1.16~5.48；P=0.022），是基线斑块破裂的独立相关因素。模型2共纳入352处可测量纤维帽厚度（FCT）及巨噬细胞聚集数据的病变，分析显示：粥样斑块体积百分比（PAV）（每升高1%；OR=1.14；95%CI：1.05~1.26；P=0.003）、平均外弹力膜（EEM）面积（每增加1mm²；OR=1.23；95%CI：1.13~1.35；P<0.001）和最小纤维帽厚度（每增加10μm；OR=0.85；95%CI：0.72~0.97；P=0.031），仍为基线斑块破裂的独立预测因子。与之相反，平均巨噬细胞浸润角度与斑块破裂无显著统计学关联（每增大10°；OR=1.03；95%CI：0.90~1.18；P=0.633）。

在38处病变的41个破裂位点中，所有位点均完成了系列光学相干断层成像（OCT）评估；其中20处病变内的21个破裂位点（51%）在随访52周时实现愈合。随访至52周时，破裂愈合位点的横截面斑块形态分布为：13个（62%）为纤维斑块，6个（29%）为分层斑块，2个（10%）为厚纤维帽粥样斑块（ThCFA）。在随访期间进展为分层斑块的6处破裂病变中，有2处于基线检查时可见血栓形成。

在随访52周时检出的30处病变中的30个斑块破裂位点内，有10处病变的10个破裂位点为新发破裂。此类新发静默斑块破裂的基线斑块形态分布如下：5个破裂位点（50%）为薄纤维帽粥样斑块（TCFA），**2个（20%）为厚纤维帽粥样斑块（ThCFA），2个（20%）为分层斑块，1个（10%）为斑块内血肿。新发斑块破裂的基线形态代表性影像见图3B。在10处合并血栓的病变中，仅1处病变在随访期仍存在持续性血栓，且该病变同时出现了新发斑块破裂。

参考文献：

Kakizaki R, Biccirè FG, Losdat S, Ueki Y, Häner JD, Shibutani H, Otsuka T, Bär S, Lønborg J, Spitzer E, Siontis GCM, Ondracek AS, van Geuns RJ, Wang YJ, Matter CM, Iglesias JF, Spirk D, Daemen J, Fahrni G, Mahfoud F, Engstrøm T, Lang IM, Koskinas KC, Räber L. Silent plaque ruptures in non-obstructive lesions of non-infarct-related arteries: a multimodality, serial intracoronary imaging study. Eur Heart J. 2026 Mar 9:ehag037. doi: 10.1093/eurheartj/ehag037. Epub ahead of print. PMID: 41795942.