复杂高危冠脉介入，抗板治疗时机如何把握？
双联抗血小板治疗（DAPT）由阿司匹林联合P2Y12抑制剂组成，是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者预防缺血并发症的标准治疗方案。目前临床指南根据临床指征以及高出血风险状态推荐不同疗程的双联抗血小板治疗。近年来，已有多项随机临床试验针对高出血风险患者，探索缩短双联抗血小板疗程或减少出血的治疗策略（如 P2Y12 抑制剂单药治疗）。
与之相反，针对接受复杂经皮冠脉介入治疗、且缺血风险偏高的高危患者，目前仍缺乏最佳抗血小板治疗策略的相关研究。对于因解剖因素（如左主干病变、分叉病变、钙化病变、弥漫长病变或多支血管病变）或临床因素（如糖尿病）导致血栓风险升高的患者，即便接受双联抗血小板治疗，缺血事件发生风险仍居高不下。此外，复杂PCI术后血栓事件与出血事件的相对风险会随时间发生显著变化：术后早期血栓风险更高，而远期出血风险更高。因此，对接受复杂 PCI 的高危患者实施时序化调控抗血小板治疗（即早期强化血小板抑制、后期降阶治疗）可能带来临床获益。近期发表在European Heart Journal上的一项研究[1]拟验证复杂高危PCI患者采用“早期阿司匹林 + 低剂量替格瑞洛强化，后期氯吡格雷单药降阶”的个体化时序方案，在净不良临床事件上优于传统氯吡格雷+阿司匹林标准 DAPT。
主要结果
研究人群
本研究为多中心、前瞻性、开放标签、结局评估设盲的随机对照试验，试验时间跨度从2019年2月至2024年1月。入组标准为植入药物洗脱支架、具备解剖或临床高危特征的复杂PCI患者，其中，解剖高缺血风险标准：左主干PCI、需双支架术式的复杂分叉病变PCI、慢性完全闭塞病变、重度钙化病变、弥漫长病变（病变长度≥30mm）、多支血管PCI（处理≥2 支主要心外膜血管）、复杂PCI（计划植入支架≥3 枚、处理病变≥3 处，或预估支架总长度＞60mm）。临床高缺血风险标准：药物治疗的糖尿病、慢性肾脏病（CKD-EPI 公式估算肾小球滤过率＜60 ml/min/1.73m²）、重度左室功能不全（射血分数＜40%）。主要排除标准为急性心肌梗死（心肌标志物升高的急性冠脉综合征）、心源性休克、长期口服抗凝药、活动性出血或合并高出血风险基础疾病、颅内出血或动脉瘤病史、重度肝病或透析依赖肾衰竭、重度贫血或血小板减少、拟行重大手术。研究在韩国24家中心共筛选2710名患者，最终2018例被按1:1随机分为两组：个体化抗板组（1005例）：早期（6个月内）强化（低剂量替格瑞洛60mg 每日两次+阿司匹林），后期（6~12个月）降阶（氯吡格雷单药治疗）；标准DAPT组（1013例）：氯吡格雷+阿司匹林，持续服用12个月。随访评估分别在基线及随机分组后1、3、6和12个月进行。
图1. 研究入组流程图
研究终点
主要终点为净不良临床事件，定义为术后12个月内复合终点：全因死亡、心肌梗死、卒中、支架内血栓、非计划紧急血运重建，以及学术研究联盟出血标准（BARC）2 型、3 型或 5 型临床相关出血。次要终点包括主要终点各单项事件；主要缺血事件复合终点（全因死亡、心梗、卒中、支架内血栓、非计划紧急血运重建）；硬临床终点复合终点（全因死亡、心梗、卒中）；以及安全性终点（临床相关出血、大出血、致死性出血、所有轻重度出血事件）。
主要及次要结局
术后12个月，个体化抗板组1005例患者中有105例发生主要终点事件，发生率10.5%；标准 DAPT组1013 例患者中有89例发生主要终点事件，发生率8.8%（HR 1.19;95% CI 0.90–1.58;P = 0.21）。疗效终点各单项事件发生率在两组间均无明显差异。术后12个月主要缺血事件发生率：个体化抗板组为3.9%，标准DAPT组为5.0%（HR=0.78，95% CI：0.52–1.19，P=0.25）。
12个月硬临床终点（全因死亡、心梗、卒中复合终点）发生率，个体化抗板组有低于DAPT 组的趋势：分别为 3.3% vs 4.9%（HR=0.68，95% CI：0.43–1.05，P=0.08）。临床相关出血（BARC 2、3、5 型）发生率：个体化抗板组显著高于 DAPT组，分别为 7.2% vs 4.8%；绝对差异 2.45%，95% CI：0.37%–4.53%，P=0.002。
图2. 意向治疗人群中主要结局及关键缺血和出血事件的Kaplan–Meier分析
6个月时研究对研究终点开展了亚组分析。结果显示，预设各亚组间，主要终点的相对治疗效应大体相近。
图3. 意向治疗人群中主要结局的亚组分析。图示了根据预先指定亚组的主要结局风险比
在接受复杂PCI的高风险患者中，采用针对性的抗血小板策略，早期提升抗血小板效力，晚期降低抗血小板效力，相较于DAPT，未能降低12个月时主要净不良临床事件的发生率。鉴于结果，标准的12个月DAPT在这些高风险复杂PCI患者中仍然适用，且由于出血风险增加，升级策略也应谨慎使用。
参考文献：
[1] Kang DY, Wee SB, Ahn JM, Park H, Yun SC, Park KH, Kang SH, Suh J, Bae JW, Park S, Cho JH, Suh JW, Lee BK, Rha SW, Won H, Jang JS, Cho YR, Lee CH, Ahn YK, Oh JH, Bae JS, Park CS, Lee JB, Choi J, Lee SW, Her SH, Kwon O, Park SJ, Park DW. Temporal modulation of antiplatelet therapy in high-risk patients undergoing complex percutaneous coronary intervention: the TAILORED-CHIP randomized clinical trial. Eur Heart J. 2026 May 5;47(17):2044-2055. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf652. PMID: 40886179.
· END ·
专业的心血管医生学术交流平台
版权及免责声明：
本网站所发表内容知识产权归属医谱平台、主办方以及原作者等相关权利人，未经许可，禁止进行复制、传播、展示、镜像、转载、摘编等。经授权使用，须注明来源，否则将追究其法律责任。有关作品内容、版权和其他问题请与本网联系
发表留言
暂无留言
输入您的留言参与专家互动